一、事故概况

2024年3月18日0时58分，国家能源集团宁夏煤业有限责任公司梅花井煤矿(以下简称梅花井煤矿)1102210(北)综采工作面发生一起一般其他事故，造成1人遇难，直接经济损失200.21万元(不含事故罚款)。

二、事故发生经过

2024年3月17日夜班，综采一队副队长杨某玉主持召开班前会，安排1102210(北)综采工作面回采作业，当班共出勤15人。当班安排杨某负责工作面上口超前支护，班长张某卿负责监护。3月18日0时49分许，1102210(北)综采工作面开机割煤，采煤机扫一次机头后开始上行割煤。1时25分许，采煤机上行至50^#支架时，刮板输送机突然自动停机，控制台复位后再次启动，刮板输送机刚启动运转又自动停机。杨某玉在刮板输送机机头用喊话器呼叫杨某，让杨某查看机尾电机冷却水情况，杨某无回应。张某卿在50^#支架听见喊话后便去工作面上口查看。1时51分许，张某卿走至工作面上口，发现杨某肩颈部位被单元支架顶梁挤压在巷帮，人已无意识。

经查看现场监控视频显示：3月18日1时02分，杨某在回风巷独自操作气动单轨吊将工作面上出口第一部单元支架从风巷采帮侧斜拉拖移至巷道中间单轨吊下方。1时06分，杨某站在非采帮一侧操作气动单轨吊将单元支架由里向外吊运，因单元支架拖底，停了一下再次启动;当吊运至第二部单元支架和第三部单元支架之间时，单元支架向非采帮侧倾倒，支架顶梁将杨某挤压在巷帮。(注：视频监控系统时间与北京时间存在8分钟时差，事故实际发生时间为北京时间0时58分)

三、事故原因分析

(一)直接原因

事故的直接原因是：作业人员违章移设单元支架，气动单轨吊下挂手拉葫芦钩头损坏，单元支架倾倒将其挤压致死。

(二)间接原因

1.作业人员未按照作业规程要求使用调架千斤顶将单元支架自移至单轨吊下方;起吊运行中单元支架底座与巷道底板刮蹭、拖底;移设单元支架时未进行监护且作业人员站位不当。

2.安全管理人员履行职责不到位，对1102210(北)综采工作面超前支护现场存在的生产安全事故隐患排查治理不到位;未发现和制止习惯性违章作业行为。

3.矿井对全员安全生产责任制等相关制度的落实监督管理不力，未严格督促、检查安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。

4.安全生产教育和培训效果差，未能保证从业人员具备必要的安全生产知识，无法准确辨识现场安全风险，不能熟悉掌握本岗位的安全操作技能。

四、事故整改和防范措施

(一)强化企业主体责任落实。要进一步树牢安全发展理念，严格落实企业安全生产主体责任，深入开展事故原因大反思、问题隐患大起底、安全理念大检视，全方位找短板、补漏洞、强弱项，切实以案为鉴当下改、全面系统长久治。要把管人管事的制度细起来、严起来，厘清主管领导、分管领导、专业部门和安全管理部门的安全生产职责定位，全面落实网格化管理、高风险作业管理等规定，对安全出问题的责任单位、责任人员、跟班副总及矿领导一律从严考核问责。

(二)严格作业人员行为管控。要严格落实不安全行为管理办法等管理制度，集中整治当前在违章查治、事故防范方面存在的突出问题，全面规范员工作业行为，从源头上遏制事故发生。要常态化开展标准化整治提升检查，充分发挥安全管理人员和跟带班人员的安全监督管理作用，严格落实盯防管理职责，业务部室按照分工，责任到人，严格规范单元支架移设和气动单轨吊使用管理，坚决防范因习惯性违章导致事故发生。

(三)强化作业现场安全管理。梅花井煤矿要全面落实风险分级管控与双防机制，扎实开展风险隐患辨识评估、排查治理，形成岗位自查、部室专业检查、分管领导巡查相结合的隐患排查治理机制。要进一步强化现场安全管理，确保安全管理制度、安全技术措施、作业规程在现场得到有效执行，对工作中涉及的岗位风险、区域风险以及管控措施，提高警惕，超前防范，坚决做到“隐患不消除不生产”。

(四)强化安全教育培训工作。要组织开展针对性安全教育培训，提高职工自保互保、风险辨识意识和岗位操作技能，重点对综采工作面回采作业过程中存在的安全风险、隐患排查与治理、作业规程、应急救援预案和安全技术措施等管理要求进行强化培训，筑牢红线意识和底线思维。要认真开展各类警示教育活动，针对暴露出的薄弱环节、管理漏洞，制定针对性管控措施，突出抓好易发不安全行为及事故的人员和群体的管理，努力提升安全意识和综合素质。