2021年1月19日3时19分，贵州众一金彩黔矿业有限公司大方县星宿乡瑞丰煤矿11204切眼上口钻场发生一起中毒事故，造成3人死亡、1人受伤，直接经济损失454万元。

一、事故地点情况

事故发生在11204切眼上口钻场（11206探煤巷钻场）处，该钻场布置在12煤中，煤层平均厚度1.4m，平均倾角9°。12煤上距9煤20.49～25.02m，平均间距22.97m，9煤平均煤厚2.2m；12煤下距13煤5.36～12.56m，平均间距9.13m，13煤平均厚度1.8m。11204切眼上口顶板完整，采用锚杆+锚网+梯子梁支护，巷道高度2.6m。事故区域均按规定安设有甲烷、一氧化碳等环境气体监测传感器。

二、事故经过

1月18日23时30分，安全副矿长吴少华主持召开1月19日零点班班前会，共安排47人入井。其中：掘进队班长赵虎进率掘进工刘习华、龙勇到11204回风巷反掘工作面掘进作业；皮带机司机杨国盐、杨学贵、赵应分别在回风巷反掘口（切眼上口）、切眼下口、运输巷口开皮带；打钻队打钻工王安平、李恒到11204切眼上口钻场处施工瓦斯抽采钻孔；瓦检员吴亿初负责11204回风巷反掘工作面瓦斯检查工作。煤矿安排无带班资格的各科长携带相关矿级管理人员带班矿领导专用人员位置监测识别卡入井，事故当班实际无矿领导带班下井，机电科长邱志超携带机电副矿长龙凯的带班矿领导专用人员位置监测识别卡入井。

1月19日0时8分左右，王安平、李恒两人均佩戴自救器到达11204切眼上口钻场处，0时11分左右开始作业，2时28分左右开始施工6号钻孔，3时14分左右，进钻30根钻杆约22.5m时，钻孔内有强烈刺激性气味的气体涌出。3时15分，李恒在回风巷反掘口打电话向调度室汇报钻孔内有臭鸡蛋味气体涌出。3时19分，王安平被熏晕倒地，李恒再次汇报“打到臭鸡蛋味，有人晕倒”，调度室龚近伍接到该异常情况汇报后，未下令撤人，也未要求采取任何应急措施，随即电话报告了矿长吴先卿、总工程师刘玲书、通防副总工程师王文胜等人，通知打钻队队长杨吉元了解情况；打电话至井下变电所找到瓦检员吴亿初，要求其赶往11204回风巷反掘工作面查看情况。随后，吴亿初与机电科长邱志超赶往11204回风巷反掘工作面。之后，杨吉元两次打电话至井下找到李恒，要求李恒将王安平移到11204回风巷反掘内，在了解到王安平清醒后将信息反馈至调度室。王安平晕倒后，杨国盐跑进11204回风巷反掘工作面通知赵虎进、刘习华、龙勇撤人，随后4人撤离工作面；撤离至切眼时，王安平、李恒均已倒地不能行动；在11204切眼下口处叫上杨学贵一同撤离；在11204运输巷开口以里约200m处遇见邱志超、吴亿初正赶往11204回风巷反掘工作面，赵虎进等人向邱志超、吴亿初说明有毒有害气体涌出，需要赶紧撤出，但邱志超、吴亿初并未跟着撤出，仍冒险赶往工作面。3时37分左右，赵虎进、刘习华、杨学贵、杨国盐、龙勇5人撤至11204运输巷风门外，随后会同在风门外开皮带的赵应升井。邱志超、吴亿初、王安平、李恒4人被困，未能撤离，事故发生。

三、事故原因

（一）直接原因

现场施钻人员违反安全技术措施采用干式打眼，钻进时受阻长时间空钻，摩擦产生局部高温，钻孔周边裂隙破裂煤体氧化热解生成大量有毒有害气体并涌出且浓度超标，导致人员中毒伤亡。

（二）间接原因

1.瑞丰煤矿

（1）煤矿安全教育培训不到位、工人自保互保意识缺乏。一是钻孔施工安全技术措施的贯彻学习流于形式。现场作业人员对施钻操作规程、安全注意事项等要求不掌握。二是对井下工人培训时间不足。新工人未按要求培训72学时，保证其具备必要的安全生产知识、技能和事故应急处理能力，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。三是从业人员安全意识淡薄、缺乏基本自保互保能力。施钻过程中出现刺激性气味的气体、人员头晕且乏力时，未采取立即撤离灾区、及时佩戴自救器等有效处置措施。

（2）煤矿应急救援处置不到位。一是调度监控室应急指挥不当。值班人员对出现臭鸡蛋味气体、现场人员晕倒的情况下未立即安排撤离，未分析判断原因仍安排指挥瓦检员前往核查；在CO超限报警情况下仍不及时发出撤人指令。二是未第一时间启动事故应急救援预案。矿长接报后未立即成立抢险救援指挥部，未在调度监控室统筹调度指挥，而是第一时间冒险入井查看情况，抢险救援组织混乱。三是不具备矿山救护现场处置条件。签订救护协议的金彩黔矿业公司矿山救护队驻地距离瑞丰煤矿车程约2.5小时，未向瑞丰煤矿派出驻矿小队；兼职矿山救护队形同虚设，配备的救护设备器材未定期保养维护，未定期开展应急救援训练。四是现场安全管理人员和特种作业人员不具备应急处置能力。接报后的机电科长、瓦检员不听灾区撤出人员的劝阻，在明知灾区有毒有害气体涌出、现场人员窒息晕倒的情况下，未佩戴必要救护装备依然冒险进入灾区，导致事故扩大。

（3）煤矿安全生产管理混乱。一是安全技术管理不到位。煤矿采掘接续紧张，在下伏煤层工作面开采结束时间不足1年、煤层间距不足10m的采动影响范围内设计布置工作面；11204切眼上口施钻区域在下伏13煤的采动影响范围内，未对该区域受采动影响可能存在的安全风险进行分析研判，未采取相应的防范措施。二是事故当班没有矿领导带班下井。机电科长携带机电副矿长的带班矿领导专用人员位置监测标识卡入井。三是部分安全管理人员未履行岗位职责。煤矿任命了调度室主任，但实际未安排其履行调度主任岗位职责，实际负责调度工作的人员不具备任职资格和调度员基本素质；煤矿于2021年1月初任命了安全副矿长，但实际仍安排其履行此前担任的采掘副总工程师岗位有关工作。四是现场施钻人员违章作业。井下施工瓦斯抽采钻孔时，现场施钻人员违反安全技术措施规定采用干式打眼作业。

2.金彩黔矿业公司

（1）安全生产管理不到位。一是未配备分管机电运输安全管理的副总经理。二是有关安全生产事项的安全办公会议，无会议记录或会议纪要。

（2）对所属煤矿安全检查不到位。一是对所属煤矿开展安全检查发现的问题和隐患督促整改落实不到位。二是2020年11月、12月均未按公司规定开展安全检查，对瑞丰煤矿仅开展1次安全检查，第四季度未按照公司制度要求开展安全生产大检查。三是安全检查工作不细不实，对瑞丰煤矿违反安全技术措施规定，违章采用干式打眼作业的情况失察。

（3）应急救援管理不到位。金彩黔矿业公司矿山救护队驻地与瑞丰煤矿车程约2.5小时，未向瑞丰煤矿派矿山救护队驻矿提供救护服务，未督促瑞丰煤矿与到矿时间不超过30min的就近专业矿山救护队签订救护协议。

3.大方县众安矿山应急救援有限公司

（1）处置程序不符合规定。接电话召请时，未问清和记录事故地点、类别、遇险遇难人员数量，并根据情况派待机小队随同值班小队出发。

（2）现场抢险救援不到位。一是未及时进入灾区侦查。救护中队4时14分接到大方县能源局召请电话后，第一支小队5时15分到达瑞丰煤矿，了解情况后5时45分才告知救护中队，第二支小队7时11分才到达瑞丰煤矿，7时41分才入井侦查。二是未实地核查11204切眼150m处被困人员生命体征。

四、事故处理

建议由司法机关立案查处的企业人员1人、建议给予解除劳动合同和行政处罚的企业人员13人。以上被提出行政处罚建议的企业人员为中共党员的，建议其所在党组织依照党纪党规作出相应问责处理。

对责任单位的处理建议：1.瑞丰煤矿安全生产管理不到位。建议对瑞丰煤矿处柒拾万元人民币的罚款。2.金彩黔矿业公司履行煤矿安全生产企业主体责任不到位。建议处叁拾万元人民币的罚款。3.大方县众安矿山应急救援有限公司。现场抢险救援不到位。建议权限部门重新评估其矿山救护队质量标准化等级，在达到《矿山救护队质量标准化规范》要求的等级标准前，不得为煤矿提供救护技术服务。

五、防范措施

1.在施工钻孔时严禁平行作业，采用干式排渣工艺施工钻孔时，应当在钻机回风侧同一帮设置一氧化碳传感器或者悬挂一氧化碳报警仪，实时监测气体情况。当发生超限时，第一时间撤出现场人员。

2.加强施钻作业风险研判，钻孔进入采空区附近，要认真研判采空区有毒有害气体涌出的风险，采取相应的防范措施。

3.各类钻孔施工措施要根据现场瓦斯地质及煤层赋存情况进行编制，钻孔施工必须严格按照施工要求进行施工。

4.加强施工钻孔区域的通风管理，避免在通风不畅的硐室或有毒有害气体易地点施工，确保现场通风可靠再施工钻孔。

5.强化区队班组安全警示教育，提高作业人员的安全意识，增强互保联保，施工过程中出现头晕、有刺激性气体且乏力时，第一时间撤离现场，或佩戴自救器进行自救。