2011年11月3日19时18分,义马煤业集团股份有限公司（以下简称“义煤集团”）千秋煤矿发生重大冲击地压事故，造成10人死亡、64人受伤，直接经济损失2748.48万元。
事故发生后，党中央、国务院和国家安全监管总局、国家煤矿安监局及河南省委、省政府高度重视。11月4日，温家宝总理和张德江副总理相继作出重要批示。国家安全监管总局局长骆琳，时任国家安全监管总局副局长、国家煤矿安监局局长赵铁锤率有关司局负责人于11月4日凌晨赶往事故现场，指导协调抢险救援工作。卢展工书记对救援及善后工作提出明确要求。省长郭庚茂、副省长李克、陈雪枫和河南省有关部门主要负责人以及彭苏萍、张铁岗院士立即赶赴现场，成立了以郭庚茂省长为组长、陈雪枫副省长为副组长的事故抢险救援指挥部，义煤集团公司立即启动应急预案，调集抢险救援力量，成功开展了事故抢险救援工作。
根据《生产安全事故报告和调查处理条例》、《煤矿安全监察条例》等规定，2011年11月8日，河南煤矿安全监察局会同河南省工信厅、公安厅、监察厅、安监局、总工会、检察院等单位组成事故调查组，并聘请了以彭苏萍院士为组长的专家组协助事故调查。经过现场勘察、调查取证、技术鉴定和综合分析，查明了事故原因和经过，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任者的处理建议，并制定了防范措施。现将事故调查情况报告如下：
一、千秋煤矿基本情况
（一）矿井概况
千秋煤矿是义马煤业集团股份有限公司（上市公司名称：河南大有能源股份有限公司）骨干矿井之一，位于河南省义马市南1～2km，始建于1956年，1958年简易投产，矿井设计生产能力60万t/a，1960年达到设计能力，经过多次技术改造，2007年核定矿井生产能力为210万t/ a。矿井“六证”齐全有效。现主要开采侏罗系2-1、2-3煤，属长焰煤种。2010年矿井瓦斯等级鉴定为低瓦斯。煤尘具有爆炸危险性，属于易自然发火煤层。目前开采水平为二水平。该矿为冲击地压严重矿井。
矿井采用立井、斜井、上下山混合式开拓方式，通风方式为混合抽出式。安装有KJ95N型安全监控系统、KJ282型人员定位系统，还建有瓦斯抽放系统、冲击地压预测预报系统、压风系统、供水防尘系统、防灭火系统等。
（二）开采技术条件
该矿井田含煤地层为侏罗系义马组，主要可采煤层为2-1煤、2-3煤。两层煤合成一层称为2煤。2-1煤在井田内大部分可采，煤层倾角3°～13°，全层厚0.14～7.40m，平均厚度3.6m。煤层结构较为复杂，含夹矸1～4层，稳定夹矸两层，其中一层矸厚0.4m，为细粒砂岩，对回采有较大影响。2-3煤层厚度0.20～7.73m，平均厚4.21m，两层煤合并后厚3.89～11.10m。
2-1煤、2煤顶板为泥岩，厚度4.4m～42.2m，平均厚度24 m。岩性致密、均一、裂隙不发肓，由东向西逐渐加厚，属一级顶板。2-3煤顶板岩性以中砂岩为主，局部为粉砂岩或泥岩，厚0～27m，属中等稳定二级顶板。2煤、2-3煤底板岩性复杂，由砾岩、砂岩、粉砂岩、泥岩及含砾相土岩组成，厚度0.3m～32.81m。当煤层底板为砾岩、砂岩时，巷道底板比较稳定，无底臌现象，若底板为含砾粘土岩泥岩、煤矸互叠时岩性遇水易膨胀，随开拓、回采推进矿井压力增大，底臌问题较为严重。距2煤层顶板210m处存在巨厚（550m）坚硬砾岩层，21221工作面下巷穿过2-1煤和2-3煤合并带，煤层厚度变化大，原岩地应力高。
（三）千秋煤矿开展防冲工作情况
2010年1月27日，义煤集团印发《义马煤业集团股份有限公司冲击地压防治管理规定（试行）》，其中规定：开采冲击地压煤层采掘工作面巷道支护必须采用大断面强支护，净断面面积不能小于24m2，并优先采用O型棚全封闭支架支护。2010年12月13日，义煤集团印发了《义马煤业集团股份有限公司冲击地压综合防治实施细则》，对开展冲击地压防治工作的具体方法、参数、防护、研究等做了详细规定。
自2006年8月2日至今，千秋煤矿共发生33次冲击地压事件。该矿针对本矿受冲击地压威胁的难题，邀请有关科研单位及高校科技人员和本矿工程技术人员一道，开展了冲击地压研究工作，划分了冲击危险区域，利用ARAMIS、ESG微震监测系统以及KBD-5、KBD-7电磁辐射仪等多手段捕捉冲击地压信息，地面安装国产KZ-301矿震监测设备。实施了煤层深孔卸压爆破、超前卸压爆破、煤层深孔注水、大直径卸压钻孔、断底卸压爆破和断顶卸压爆破等措施。在此基础上，坚持“卸、支、护”并重原则，在21221下巷，实行了大断面掘进，采用了“锚网＋钢带＋锚索梁＋36U”等复合支护的方式，增强主动支护。在新掘巷道留出300-500mm的让压距，在巷道上下帮采用大直径钻孔卸压措施，为高应力释放提供足够空间。在管理措施上，及时清理作业现场闲置设备，必备的设备设施进行捆绑固定；延长躲炮时间（不低于30min）和躲炮半径（不小于300m）；采取多项个体防护措施，为防冲区域作业人员配戴防震服、防震帽；巷道内每隔50m安设一组压风自救装置。
（四）事故发生前21221下巷掘进工作面情况
该矿二水平21采区现有两个回采工作面和两个掘进工作面，即21141、21172综放工作面，21221上巷、21221下巷掘进工作面。事故发生在21221下巷掘进工作面，该巷道位于矿井西部二水平21采区下山西翼，北为21221工作面，南为未开采的实体煤层，西为千秋矿、耿村矿边界煤柱。该工作面距地表垂深800m，设计走向长度1500m，巷道设计净断面24m2，21221下巷划分的冲击危险区域：428米左右为第一冲击危险区域，600米-800米段为第二冲击危险区域，开切眼为第三冲击危险区域。根据北京科技大学2010年11月完成的《基于防冲的强冲击特厚煤层开采设计研究》，千秋煤矿经过论证后，21221工作面设计开采切眼长度确定为180米。
21221下巷沿底板掘进，开口采用爆破落煤，耙煤机及溜子装运煤，MZ—15型煤电钻打眼；在正常掘进后，采用综掘，工作面的煤炭经迎头综掘机装至下巷的皮带上，然后再经刮板输送机外运至21区皮带下山。21221下巷于2011年1月开工，事故发生前，从车场口开始已经掘进710m。
2011年8月16日8时32分，21221下巷发生冲击地压，煤炮声很大，出现部分巷道掉少量锚喷皮、灯管脱落、皮带架向下帮偏移、多处托辊脱落、中间单体柱向上帮歪斜、底鼓等现象。该矿ARAMIS微震监测设备监测到位置在巷口往里477米，下巷以上15米，层位是巷道底板以下8米；能量：8.3×107J。之后，该矿进一步制定了断顶爆破、断底爆破、煤层注水等防范措施，尤其是加强21221下巷卸压强度，除了下巷的即时卸压外，在300m以里安排第二轮卸压爆破。
2011年8月31日4时22分，掘一队在21221下巷570m窝头下帮开设疏压硐室放炮诱发煤炮，造成460m至560m巷道底臌0.3-0.2m，500m-560m下帮梁腿轻微滑移。该矿ARAMIS微震监测设备监测到位置是巷口往里437米，下巷以下30米，能量：2.0×107J。之后，该矿制定措施：继续施工第二轮卸压爆破，注水钻孔要及时进行注水；降低21221下巷掘进速度，增强锚网索主动支护的强度。
从2011年8月16日开始，该矿在21221下巷采取以上防治措施后，根据监测数据分析，9月、10月和7月、8月相比，21221下巷大能量释放事件频次明显下降，冲击地压危险性依然存在。
2011年1月，该矿编制实施的《21221工作面防治冲击地压专项设计》规定21221下巷作业人员不得超过50人。2011年10月25日，千秋煤矿生产调度会研究决定21221下巷需进行维护作业，会后防冲科核定千秋煤矿21221下巷安排准入76名施工人员。
二、事故发生及抢险救援经过
（一）事故发生经过
2011年11月3日四点班，千秋煤矿当班共入井415人。其中，21221下巷掘进工作面当班为检修班，作业人员72人，有掘一队、掘二队、开二队、防冲队及安检、瓦检等流动人员，主要进行防冲卸压工程、防火工程、巷道加强支护和清理等工作。
掘一队队长何建民安排当班19人在21221下巷600米以里作业，任务是支6根大立柱。掘二队队长李伟民安排当班16人在21221下巷540-560米段落底、支大立柱。开二队队长李运星安排当班17人在21221下巷470米以里支大立柱，当班工作量为8根。防冲队当班12人，队长葛素河安排11人在21221下巷掘进头施工卸压孔，1人负责开泵、巡查管路。安检科2人、防冲科2人在21221下巷检查。其他流动岗4人（1名抽放工、2名瓦检工、1名放炮员）巡查作业。
事故发生时，有2人离开21221下巷（掘二队跟班领导刘付清、开二队跟班副队长刘会强在21221下巷外口协调运料工作），另有5人进入21221下巷（在二水平西大巷施工的开三队有3人到21221下巷借取锚索张拉器，开二队、掘二队送班中餐各1人）。事故发生时共有75人在21221下巷内，当班跟班矿领导丁洪伟（千秋矿党委副书记）正走在东大巷内，准备乘缆车到21区各工作面巡查。
事故发生前，21221下巷作业人员没有发现冲击地压征兆。11月3日19时18分，21221下巷冲击地压突然瞬时爆发， 形成3.5×108焦耳巨大能量释放，导致严重灾害。
2011年11月3日19时22分，开二队跟班副队长刘会强在21221下巷口注水泵站处向调度室汇报21221下巷响了一声煤炮，声音比较大，巷内煤尘大，什么也看不清楚。调度室值班人员立即通知安检员进去查看情况，并通知防冲科派人去现场查看情况。经现场落实，21221下巷380米以里变形严重，人已进不去，风筒部分脱落，安检员立刻向调度室汇报。19时45分左右，矿调度室向义煤集团公司报告，21221下巷掘进工作面发生冲击地压事故。21时10分，义煤集团公司先后向河南省省直有关部门及三门峡市进行了报告。
（二）事故抢救经过
事故发生后，国家安全监管总局、国家煤监局和省委、省政府主要领导同志，省直有关部门及三门峡市委、市政府负责人都及时赶赴现场，指导抢险救援工作，成立了以郭庚茂省长为组长、陈雪枫副省长为副组长的事故抢险救援指挥部。义煤集团及千秋煤矿迅速启动应急预案，立即开展施救。
抢险救援指挥部调集抢险救援力量，制定了科学的施救方案：一是采取用21221下巷原有的注浆管、供水管、压风管向灾区供风，加大被困地点供风量；二是从21221下巷450米处向里沿原巷道向灾区掘进小断面巷道实施直接营救；三是从21221上巷560米往里向受灾地点打钻孔，同时从地面利用车载钻机向受灾地点打竖钻，力求实施向灾区供风；四是沿21221下巷的巷旁掘进小断面巷道施救等。
义煤集团矿山救护大队出动6个中队，16个小队次，指战员173人次，先后完成了灾区侦察、排放瓦斯等工作，确保施救安全。
在救护队员的严密监控下，随着瓦斯含量降低，救援人员开始沿原巷道进行清挖。3日19时57分，在21221下巷455米处，发现2名遇难工人；20时20分，15名工人成功脱险。4日3时39分，巷道清理至480m处发现2名遇难人员，6时16分救护队员将遇难人员运送出井；9时50分，当挖掘到510米处时，救援人员钻过小洞发现7名被困矿工，10时49分至13时24分，7名矿工陆续升井。至5日5时56分，巷道挖掘至553m处，与被困地点挖通。5日6时28分，经过抢险队员的共同努力打通了生命通道，7时10分，35名获救矿工陆续升井；8时3分，又有10名获救矿工陆续升井。11时11分开始，救护队员进入灾区侦查，分别在510米处、535米处、540米处、550米处共发现4名遇难人员并陆续运送升井。
事故发生后，被困人员积极进行自救互救。21221下巷600米以里，被困人员在安检科副科长龙印水、防冲科副科长郝其林的统一带领和安排下，防冲队副队长赵振伟在前面清理杂物，由轻伤人员背重伤人员向外转移，到达560米处时，巷道被堵实。由于瓦斯大，多名工人就用手扒出一个长20多米仅够1人通过的通道，部分人员继续向外转移至540米段。赵振伟和郝其林卸掉560米段风管螺丝，安排一名电工敲掉540米段风管闸门，加大供风。为了搞好自救工作，龙印水、郝其林、赵振伟和掘一队副队长黄怀超共同商量，安排被困人员每组两人向外清挖，每组清挖20公分，挖完换组；同时，安排人员用木头敲打管路和道轨向外传递信号。21221下巷470米以里，在开二队班长狄卫刚的组织下，几名伤势较轻的职工扒出2名被埋职工，并抬到安全地点；安排其他职工用扳手把压风管上的螺丝拧掉2条进行通风自救；几名伤势较轻的职工用手扒通道，扒出4-5米后，终于和外面的救援队伍会合，成功获救。
11月5日23点16分，抢险救援工作结束。经过近52个小时的奋力救援，事故当时造成8人遇难，67人成功升井，其中66人不同程度受伤。11月6日10时50分、14时35分，有两名受伤人员先后在医院经抢救无效死亡。
三、事故原因和性质
（一）事故直接原因
本矿区煤层顶板为巨厚砂砾岩（380-600m），事故发生区域接近落差达50-500m 的F16逆断层，地层局部直立或倒转，构造应力极大，处在强冲击地压危险区域；煤矿开采后，上覆砾岩层诱发下伏F16逆断层活化，瞬间诱发了井下能量巨大的冲击地压事故。
（二）事故间接原因
1．该矿对采深已达800米、特厚坚硬顶板条件下地应力和采动应力影响增大、诱发冲击地压灾害的不确定性因素认识不足。采取的煤层深孔卸压爆破、超前卸压爆破、煤层深孔注水、大直径卸压钻孔、断底卸压爆破和断顶卸压爆破等措施没能解除冲击地压危险。
2．该矿21221下巷没有优先采用O型棚全封闭支架支护。这次冲击地压事故能量强度在108焦耳级别。虽然开展了大量科学研究工作，采取了防冲措施，但现有巷道支护形式不能抵抗这次冲击地压破坏。
3．事故当班有75人同时在21221下巷作业，违反该矿防冲专项设计中“21221下巷作业人员不得超过50人”的规定。
（三）事故性质
经调查认定，义煤集团千秋煤矿“11.3”重大冲击地压事故是一起责任事故。
四、事故责任划分及处理建议
（一）杨超，中共党员，义煤集团千秋煤矿防冲科科长。该矿防冲科核定千秋煤矿21221下巷准入76名施工人员，致使事故发生时21221下巷当班作业75人，超过该矿防冲专项设计规定人数。对此应负主要领导责任。给予免职处理，建议给予行政降级、党内严重警告处分。
（二）魏向志，中共党员，义煤集团千秋煤矿总工程师，负责全矿技术管理工作，分管防冲科。该矿冲击地压煤层采掘工作面巷道支护没有优先采用O型棚全封闭支架支护；审查同意防冲科核定千秋煤矿21221下巷准入76名施工人员，致使事故发生时21221下巷当班作业75人，超过该矿防冲专项设计规定人数。对此应负主要领导责任。依据《河南省人民政府关于加强煤矿安全生产工作的补充意见》（豫政〔2011〕40号），给予免职处理。建议给予行政降级、党内严重警告处分。
（三）吴保成，中共党员，义煤集团千秋煤矿生产副矿长。该矿冲击地压煤层采掘工作面巷道支护没有优先采用O型棚全封闭支架支护；审查同意防冲科核定千秋煤矿21221下巷准入76名施工人员，致使事故发生时21221下巷当班作业75人，超过该矿防冲专项设计规定人数。对此应负主要领导责任。依据《河南省人民政府关于加强煤矿安全生产工作的补充意见》（豫政〔2011〕40号），给予免职处理。建议给予行政降级、党内严重警告处分。
（四）张寅，中共党员，义煤集团千秋煤矿矿长。对采深已达800米、特厚坚硬顶板条件下地应力和采动应力影响增大、诱发冲击地压灾害的不确定性因素认识不足；该矿冲击地压煤层采掘工作面巷道支护没有优先采用O型棚全封闭支架支护；审定同意防冲科核定千秋煤矿21221下巷准入76名施工人员，致使事故发生时21221下巷当班作业75人，超过该矿防冲专项设计规定人数。对此应负主要领导责任。义煤集团已于2011年11月5日免去其千秋煤矿矿长职务。建议给予行政降级、党内严重警告处分。依据《<生产安全事故报告和调查处理条例>罚款处罚暂行规定》第十八条第三款规定，对其处上一年年收入60%的罚款计121536元。终身不得担任本行业企业的矿长。
（五）杨随木，中共党员，义煤集团副总工程师兼生产技术处处长。对采深已达800米、特厚坚硬顶板条件下地应力和采动应力影响增大、诱发冲击地压灾害的不确定性因素认识不足；对防治冲击地压工作重视不够，监督检查不到位。对此负有重要领导责任。建议给予行政记过处分。
（六）李建新，中共党员，义煤集团副总经理、总工程师。对采深已达800米、特厚坚硬顶板条件下地应力和采动应力影响增大、诱发冲击地压灾害的不确定性因素认识不足；对防治冲击地压工作重视不够，监督检查不到位。对此负有重要领导责任。已免职。建议给予行政记大过处分。
（七）翟源涛，中共党员，义煤集团党委副书记、总经理、副董事长。对采深已达800米、特厚坚硬顶板条件下地应力和采动应力影响增大、诱发冲击地压灾害的不确定性因素认识不足。对此负有重要领导责任。建议给予行政警告处分。
依据《<生产安全事故报告和调查处理条例>罚款处罚暂行规定》第十六条第一款规定，对千秋煤矿给予99万元的罚款。
以上行政罚款由河南煤矿安全监察局豫西监察分局执行。
建议责成义煤集团向河南省人民政府作出深刻检查。
五、防范措施及建议
（一）千秋煤矿要重新核定生产能力，压减产能规模，保持采掘平衡和合理开采强度，确定适合自己矿井实际情况的预测预报指标体系，实现冲击地压的实时预警。
（二）千秋煤矿西翼采区煤层顶板坚硬、厚度大，并且F16断层为一具有活化特征的逆断层，在此条件下厚煤层冲击地压防治具有特殊性。因此，建议暂停千秋煤矿21采区西翼下部煤层的开采。对于义煤集团类似条件的采区，均需对防冲措施的有效性进行评价，着力从技术上解决防冲问题。
（三）针对本矿区冲击地压与地质构造活化有密切关系这一事实，需进一步加强义马煤田的地质构造探测与研究，加强上覆岩层运动规律的研究，进一步探索义马煤田特殊地质条件、岩层移动与冲击地压的关系，切实加强本矿区冲击地压灾害研究。
（四）要加大安全投入，加快煤矿“六大系统”建设，加强职工安全教育培训，切实提高应急处置能力和安全生产保障水平。在冲击地压危险区域，最大限度减少作业人员，严格控制进入冲击危险区域人数。
（五）进一步加强安全监管。随着河南省煤矿开采深度加深，矿井条件的不断变化，事故隐患越来越多，对于一些没有安全保障能力的矿井、采区、采面、掘进头，由专家进行安全评估和分析，落实综合治理措施，坚决做到不安全不生产。

河南省人民政府义煤集团千秋煤矿
“11.3”重大冲击地压事故调查组
二〇一二年四月一日