一、事故概况

2022年5月16日0时5分，安顺永峰煤焦集团有限公司普定县龙场乡打磨冲煤矿（以下简称打磨冲煤矿）发生一起其他事故，造成1人死亡，直接经济损失318.55万元。

二、事故发生经过

2022年5月15日，煤矿总工程师左清泉组织召开调度会，安排掘进一队到回风斜井清理杂物、设备等工作：5月16日零点班，掘进一队副队长甘在权组织召开班前会，安排周传兴、徐文超、赵还成、张瑞平、李忠江5人打开回风斜井防爆门到回风斜井内清理杂物、回收设备等工作，当班带班矿级领导为王兴元，入井总计28人。回风斜井作业无安全技术措施、无安全检查工巡查、监督现场作业安全。

5月16日零时许，周传兴等5人从库房搬运轨道、枕木、钢钎等材料到回风斜井口处，准备将防爆门内回风斜井原有轨道与井口轨道连接，便于将回风斜井内的杂物、一台废弃绞车运出。工人打开防爆门之前，右侧防爆门下方的旋转轴已断，打开防爆门后，5人观察并测量了防爆门内、外轨道间的距离，为铺接轨道做准备，零时5分左右，5人准备将打开的右侧防爆门关上，因防爆门下方旋转轴已断，防爆门触底关不上，李忠江就用钢钎站在打开的防爆门右边用力撬防爆门底部，周传兴、赵不成站在防爆门左边推移防爆门，防爆门上方旋转轴又被扭断，失去支撑的防爆门突然向右倾倒将李忠江压倒，导致事故发生。

事故发生后，共同作业的周传兴、徐文超、赵还成、张瑞平4人立即进行施救，将李忠江从防爆门下救出。0时10分，矿长程明接到事故情况汇报，0时37分，程明向普定县工信局报告了事故情况。参加救援人员将李忠江抬上赶到的普定县人民医院救护车将其送往医院抢救，1时54分，经抢救无效，李忠江死亡，2时10分，普定县工信局向国家矿山安全监察局贵州局报告了事故。

2022年5月17日，打磨冲煤矿与调难者家属达成死亡赔偿协议，善后工作得到了妥善处理。

事故造成1人死亡，直接经济损失318.55万元。

三、事故原因及性质

(一）事故直接原因

工人违规开关回风斜井防爆门，关防爆门时防爆门旋转轴被扭断失稳倾倒将工人压倒，导致事故发生。

(二)事故间接原因

1.煤矿方面

（1）煤矿安全技术管理缺失，弄虚作假。未制定安全技术措施，安排工人冒险进入回风斜井清理杂物、回撤设备等工作事故发生后伪造安全技术措施及会审、贯彻学习记录。

（2）对工人的安全生产教育不到位。工人安全意识谈薄，无安全措施作业，现场作业人员未意识到开关防爆风门存在的安全风险，站在危险区域作业，目险蛮干。

（3）现场安全管理不到位。工人到回风斜井清理杂物、回撤设备等工作，无安全员监督检查现场作业安全，安全隐患得不到及时处理，无人制止工人违章操作。

（4）煤矿日常安全隐患排查治理不到位，未能及时消除生产安全事故隐患。对回风斜井清理杂物、回撤设备等临时零星工程工作重视不足、危险源风险研判不够，煤矿对队组建设弱化、工作标准意识缺乏，队组施工随意性较强，为图清理杂物、回撤设备方便，擅自决定打开防爆门，同时导致矿井风流短路，未按规定对回斜风井防爆门每6个月检查维修1次，防爆门右侧下方旋转轴折断未及时发现。

2.煤矿企业方面

永峰公司对打磨冲煤矿安全管理督促、检查不力，未分析掌握所属煤矿存在的安全风险并采取防范措施，未督促下属煤矿消除事故隐患，

(三)事故性质

经调查认定，打磨冲煤矿“516”其他事故是一起责任事故。

四、防范措施及建议

（一）健全完善安全岗位责任制度，强化安全生产责任落实。煤矿要进一步健全完善安全管理制度和各层级、各部门、各岗位的全员安全生产责任制，加强内部管理并严格考核落实，确保安全生产责任和各项规章制度在现场落细落地落实。每次开工前，班组长或安全员要对施工地点的安全环境、安全设施进行全面检查，确认具音安全条件后方可进入作业，并对整个施工过程的安全状况、员工行为进行管理。

（二）要强化技术和现场安全管理。煤矿要对单项工程作业必须编制针对性的作业规程或有效的安全技术措施，并确保技术措施在现场兑现，坚决杜绝违章指挥、目险蛮干。

（三）强化安全风险防控和隐患排查治理。煤矿要切实开展隐患排查治理，及时消除安全生产事故隐患，发现隐串后，必须按规定编制整改安全措施并经批准后方可实施。杜绝无规程措施盲目组织作业、冒险蛮干。加强对临时施工和零星工程及偏远作业地点的监督检查，确保各项措施在现场得到真正落实。

（四）强化安全教音培训。煤矿要加强对职工的教育培训，加大对临时施工和零星工程安全教育，提升现场应变能力，不断增强从业人员安全风险辨识能力，提高其自保、互保意识。

（五）企业集国公司要全面落实安全生产主体责任。集团公司要强化安全生产意识。严格履行企业安全管理主体责任，落实派驻要求，加强对所属煤矿安全管理，全面落实安全生产风险防控“双轨”制，将风险防控挺在隐患排查治理前面，建立完善全员、全岗位安全生产责任清单，落实全员安全，安全生产责任制，形成安全生产人人有责任，处处有监督。

附件：打磨冲煤矿“5.16”其他事故现场示意图