一、事故概况

2023年10月13日23时29分许，国家能源集团乌海能源有限责任公司骆驼山煤矿（以下简称骆驼山煤矿）发生一起一般其他事故，造成2人死亡，2人受伤，直接经济损失457.39万元。

二、事故发生经过

2023年10月13日15时，骆驼山煤矿机通队技术员马福明组织召开班前会，会上安排刘建海、王金龙巡检完主斜井胶带输送机以后，开启主斜井1号煤仓处的给煤机进行放煤作业。20时，刘建海给主斜井皮带机头司机张龙打电话，要求开启皮带进行放煤。此时煤仓的煤矸下放不畅，刘建海、王金龙通过观察孔采用锚索捅、电机震动等方式还是未将煤矸放出。21时52分，刘建海给张龙打电话让其向队里汇报情况。随后，张龙向维护班班组长刘文彪汇报1号煤仓煤矸无法下放。21时59分，刘文彪向队长翟二厚汇报煤仓的煤矸无法下放，队长翟二厚安排先把放煤闸板关上，随后向分管领导机电副矿长李继刚进行了汇报。22时06分，刘文彪向生产指挥中心汇报煤仓的煤矸无法下放。22时10分，生产指挥中心值班调度员申建民向值班矿领导李继刚汇报煤仓的煤矸无法下放，经机电副矿长李继刚初步判断是煤仓堵仓，随后机电副矿长李继刚告知调度员安排掘进队人员去处理。22时12分，调度员申建民电话通知掘进队副队长谭玉来，让其带人去1号煤仓处处理堵仓。23时12分，谭玉来带领掘进队员工马忠山、马成虎、谭玉利、文光树、谭志国、王红军等14人到达1号煤仓下口，此时给煤机放煤闸板处于关闭状态，掘进队人员试图打开2号放煤闸板，但此时采用手动齿轮无法将放煤闸板打开（手轮转动，放煤闸板不动作）。随后掘进队人员询问机通队给煤机司机刘建海需要如何处理，得知给煤机放煤闸板打不开时，采用手拉葫芦拉拽的方法处理。随后文光树与马成虎二人使用煤仓下口附近的手拉葫芦拉拽放煤闸板，谭玉利用大锤敲打放煤闸板，在拉拽过程中放煤闸板突然打开，涌出大量煤泥，导致周边作业人员不同程度被困。

三、事故原因分析

（一）直接原因

骆驼山煤矿1号煤仓发生堵仓后，在放煤闸板无法正常打开的情况下，现场处置人员在1号煤仓下口采用手拉葫芦牵拉、大锤敲击的方式打开放煤闸板过程中，煤泥突然涌出将作业人员掩埋，导致事故发生。

（二）间接原因

1.高风险作业处置不当。骆驼山煤矿值班矿领导违章指挥掘进队人员处理1号煤仓堵仓，安排工作过程中未强调作业期间的安全注意事项和安全保障措施；骆驼山煤矿机通队、掘进队员工在无安全技术措施的情况下，盲目处理煤仓堵仓。

2.隐患排查治理和安全技术措施落实不力。中煤三建项目部日常安全管理缺失，+920m水平皮带机司机频繁使用高压水冲洗1号煤仓上口处巷道及机头设施，导致冲洗污水进入煤仓，煤仓防进水措施落实不到位；骆驼山煤矿未能及时排查治理煤仓进水存在的安全隐患。

3.机电设备管理存在漏洞。骆驼山煤矿设备管理使用制度落实不到位，1号煤仓设计使用2台给煤机，1号给煤机无法使用且未及时进行修复，日常只使用2号给煤机；放煤闸板使用齿轮齿条控制，存在受力不均后无法正常打开的问题，且无法实现远距离放煤操作。

4.风险管控不到位。骆驼山煤矿、中煤三建项目部针对主斜井1号煤仓制定的风险管控措施缺乏针对性；骆驼山煤矿机通队、中煤三建项目部机电运输队、1号煤仓上口+920m水平皮带机司机及1号煤仓给煤机司机均未进行岗位危险源辨识。

5.上级公司监管责任落实不到位。乌海能源公司机电动力部未发现给煤机整机超期使用、1号给煤机长期不能使用问题。乌海能源公司工程管理部对中煤三建项目部安全管理制度的落实缺乏有效监督，未发现中煤三建项目部煤仓管理措施不落实的问题。

四、事故主要教训

（一）安全管理不严不细。安全管理松懈，未建立动态高风险作业管控机制，未明确动态高风险作业的汇报、处置要求。安全管理人员和作业人员缺乏风险意识，安排、传达动态高风险作业指令未考虑安全管控因素，现场作业人员盲目作业。

（二）落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制不力。对重要设备、重要作业场所、高风险作业的安全风险辨识不全面、不严密，未对煤仓下口、 放煤闸板及处理煤仓堵仓作业进行全面风险评估，隐患排查治理时未将煤仓下口、给煤机、放煤闸板等列入排查范围，现场作业人员未对处理煤仓堵仓作业开展危险源辨识。

（三）安全生产主体责任落实不到位。未牢固树立安全发展理念，安全管理人员、现场作业人员岗位安全责任落实不彻底，安全意识淡薄。相关业务科室及主管领导对安全生产设备日常管理、检查、维护等工作责任落实不到位。煤矿上级公司对所属煤矿危险源辨识评估工作和隐患排查治理工作监督不力。

（四）事故教训吸取不深刻。事故警示教育的针对性和指导性差，未深刻吸取扎赉诺尔煤业有限责任公司灵泉煤矿“12·14”溃仓事故及公乌素煤矿三号井“8·2”煤仓溃水事故教训，未按照“四个看待”的要求深入分析事故发生的深层次原因，及时修补安全管理制度机制上的漏洞，全面提升全员安全意识。

五、事故防范措施

（一）强化安全生产责任落实。进一步修订完善全矿安全生产责任制，制定安全生产责任制清单，及时根据人员、环境变化调整人员分工，消除安全管理的盲区和死角，实现安全管理责任全覆盖。建立健全高风险作业动态管控机制，明确动态高风险作业范围、处置流程和安全管控方式。加强机电设备管理，深入排查梳理老旧、故障设备，及时更新、更换重要设备及零部件。加大先进技术在高风险作业中的应用，如采用空气炮等更为安全可靠的方式替代人力处理煤仓堵仓，降低作业风险。加大“三违”管控力度，坚持效果导向，从根源上杜绝“三违”行为。

（二）落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制。重新对全矿分系统分区域进行危险源辨识及风险评估，建立风险分级管控责任清单，组织全员学习，落实风险分级管控措施。进一步建立健全隐患排查治理工作机制，细化隐患排查治理工作要求，明确隐患排查范围、内容和责任人，强化隐患排查责任落实，完善治理效果评估机制，确保隐患治理到位。

（三）强化事故警示教育，加强安全教育培训。深刻吸取事故教训，深入反思事故暴露出的思想作风方面的问题和事故发生的深层次原因。提高安全教育培训的针对性和质量，确保作业人员全面掌握规章制度、作业规程、安全技术措施及应急处置措施，切实提高作业人员的安全意识和按章指挥、遵章作业意识，大力提升作业人员事故防范能力，加强各级从业人员的安全培训教育，切实提高全员安全防范意识，提升全员风险防控能力。

（四）煤矿上级公司切实履行安全管理职责。煤矿上级公司按要求配齐配强与管辖煤矿灾害防治、安全管理状况等相匹配的安全管理机构和人员，按照“三管三必须”要求，加强对所属煤矿和施工单位的监督管理，重点解决管辖煤矿安全管理机制、系统性灾害治理、重大隐患排查整治等方面存在的突出问题。