2017年10月26日12时29分左右，大同煤矿集团同生同基煤业有限公司（以下简称“同基煤业”）发生一起较大窒息事故，造成3人死亡，直接经济损失302.7万元。

一、事故地点情况

事故发生在5#煤5201回风巷。

二、事故经过

10月26日7时30分，马润青（董事长、总经理）主持召开晨会，对5201回风巷密闭启封排放瓦斯工作进行了安排，指定高许（总工程师）担任启封密闭排放瓦斯现场总指挥。9时15分左右，轩煤救护队一行6人应召请到矿，9时32分左右，高许、仝孝德（通风科长）和6名救护队队员一同下井，9时50分左右到达5201回风巷，与先前入井的电工、瓦检工和安监员汇合，瓦检工对巷口密闭处20m范围内进行检查，瓦斯和一氧化碳不超限；救护队员对密闭内外进行了瓦斯、一氧化碳、二氧化碳、氧气检查，瓦斯和一氧化碳不超限，之后，救护队队员开始拆除密闭墙，且边检查有害气体边拆墙，在此过程中未发现有害气体异常，启封后再次检查瓦斯、一氧化碳气体均不超限，氧气浓度为16%。11时00分，密闭墙拆除完毕，开始对接墙内外的风筒；11时30分左右，开启局部通风机向5201巷道内送风；11时55分左右，救护队队员刘晋生、周存田、彭永刚和陈建印4人佩戴使用AHY6型负压氧气呼吸器和宁俊青和梁宏磊2人佩戴使用HYZ4型正压氧气呼吸器进巷内巡查，巡至巷口以里140m处发现风筒断开，气体检测浓度在正常范围内，6名救护队队员进行简单处理后就返出巷口摘掉呼吸器口具和面罩，与同基煤业3人（总工程师、通风科长、瓦检工）一同进去再连接风筒，此时救护队周存田（一中队副中队长兼二小队小队长）安排队员宁俊青在140m处警戒并协助矿方人员连接风筒；二小队其他5名救护队员继续向巷道深部行进，行至距巷口200m时，氧气便携仪报警，显示巷道内氧气浓度为17%，行至距巷口300m时，氧气便携仪持续报警，周存田便又安排队员梁宏磊在此警戒，防止其他人员进入；其余4名救护队队员继续向巷道深部查看，行至距巷口约580m处，12时29分左右，走在后面的陈建印发现刘晋生、周存田、彭永刚3人仰面倒下，口具、鼻夹均未佩戴使用，巷道底板上的便携式氧气报警仪显示氧气浓度为10%，陈建印随即上前打开氧气瓶开关进行补气抢救，向3人口内塞口具，但未能塞入。陈建印急忙返出求救，先后遇见留守警戒的救护队员梁宏磊和宁俊青，三人一起返出巷口告诉高许巷道内三名救护队员闷倒。

三、事故原因

（一）直接原因

同基煤业5201密闭巷道闭墙打开后，救护队员未佩戴使用氧气呼吸器，进入长期封闭缺氧的5201巷内侦察，导致缺氧窒息死亡，是这次事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1.轩煤救护队现场管理不到位，违章作业。轩煤救护队对5201回风巷进行启闭恢复通风工作前，未按《矿山救护规程》与同基煤业共同研究实施措施并制定行动方案，6名救护队员违规组成混编小队，进入正在排放瓦斯的5201回风巷内，未按规定集体行动而是分3段执行任务。井下未设立待机小队，现场安全保障和应急准备不足。

2.同基煤业通风管理不到位，措施的编制及审批不严不细。同基煤业未严格按照《煤矿安全规程》及同煤集团“一通三防”管理规定编制5201巷道启闭恢复通风安全技术措施，编制的措施缺乏针对性可操作性，贯彻学习流于形式。同基煤业各级管理人员、轩煤公司部分管理人员对5201巷道启闭恢复通风安全技术措施审批把关不严，没有发现措施中错误及不足之处。

3.轩煤救护队安全培训、装备管理不到位，安全意识淡薄。轩煤救护队安全培训、日常训练工作不到位，队员对《矿山救护规程》及煤矿相关法律法规掌握不清，安全技术素质差。轩煤救护队安全管理不严格，违规使用超龄无资格证救护队员，呼吸器维护保养校验工作不到位，未全部收回淘汰禁止使用的负压氧气呼吸器。

4.轩煤公司安全管理主体责任落实不到位。轩煤公司对轩煤救护队和同基煤业安全监管、技术指导不力，安全管理主体责任落实不到位。

四、事故处理

（一）对有关事故责任人依法处理（16人）

（二）对有关单位的处理建议

1.同基煤业发生一起较大生产安全责任事故，给予同基煤业罚款人民币100万元的行政处罚。

2.同基煤业未按规定及时上报事故情况，给予同基煤业警告，并处罚款人民币15万元的行政处罚。

五、防范措施

为深刻吸取事故教训，举一反三，查找生产安全漏洞，完善相关管理措施，有效防范和遏制生产安全事故，提出如下措施建议：

（一）矿山救护队员执行瓦斯排放任务期间必须全程佩戴呼吸器，并按要求戴好口具、鼻夹和面罩等。

（二）严禁使用超龄无资格证救护队员，做好呼吸器维护保养校验工作，对列入淘汰目录的应急救援设备、器材立即淘汰，禁止使用。

（三）矿山救护队在接到瓦斯排放任务后，必须和矿方有关部门共同研究学习技术措施并制定行动方案，设立待机小队，并与侦查小队保持通讯联系，做好现场应急保障准备。

（四）进入灾区侦查的小队严禁使用混编小队且队员不得少于6人，执行集体行动的原则，排放瓦斯过程中，派专人检查气体浓度，采取控风或逐段排放措施，严禁“一风吹”式排放瓦斯。

（五）矿山救护队要切实加强和规范战备值班、业务培训、演习训练，不断提升队员专业素质和业务能力。