一、事故概况

2024年1月14日22时28分，晋能控股煤业集团有限公司马脊梁矿(以下简称马脊梁矿)井下石炭系3^#煤层二盘区8202综采工作面风顺槽超前支护段发生一起一般机电事故，造成1人遇难、1人重伤，直接经济损失211.7361万元。事故发生后矿方未在规定时间内上报，属迟报。

二、事故经过

2024年1月14日7时许，马脊梁矿机电副矿长吴晓明口头安排安装队队长王立派人处理8202采煤工作面回风顺槽超前支护段13^#门式支架不接顶故障，王立安排书记马利有中班派人处理。

1月14日14时，安装队书记马利有主持班前会，安排副队长赵华(上岗干部)、班长杨永明、员工张旺、靳宝中4人到8202采煤工作面回风顺槽超前支护段处理13^#门式支架不接顶故障。

14时42分，赵华、杨永明、张旺、靳宝中4人从进风斜井陆续入井。

16时04分，4人乘坐无轨胶轮车到达3^#层盘区辅运巷1600m处(距8202采煤工作面回风顺槽调车硐室约3000m)。

16时20分许，4人到达8202采煤工作面回风顺槽2280m存放门式支架的调车硐室处(调车硐室距WCL5Y履带运输车约30m，距13^#门式支架约50m，距8202切巷87m)。

16时21分许，4人步行到达13^#门式支架处，遇到综采二队盯班安检工马春明。赵华、杨永明、马春明一起进行现场安全检查。随后赵华、杨永明、张旺、靳宝中4人返回履带运输车处检查车况，发现车辆缺柴油、乳化液。赵华安排杨永明、张旺、靳宝中加油，加完油后张旺启动车辆(车辆启动所需气压为0.7Mpa以上，实际启动后气压不足0.7Mpa)。车辆启动后赵华安排杨永明、靳宝中去调车硐室码放配件、收拾杂物，随后张旺将履带运输车开到13#门式支架下，赵华与张旺一起处理门式支架不接顶故障。

张旺操作履带运输车升降手柄，用升降平台卡槽支撑住门式支架顶梁，拆除与12^#门式支架间防倒链。赵华将门式支架乳化液管与车辆液压泵快速插头连接，准备给门式支架供液升架，发现煤壁侧立柱安全阀损坏，不能供液。

20时20分，履带运输车突然熄火。赵华去车场寻找安全阀并更换以后，对车辆进行了检查。

20时54分，赵华到距13^#门式支架30m电话处向安装队值班室当班值班干部技术员张登峰汇报，履带运输车无法启动，门式支架未接顶，距巷道顶板20-30mm。

21时00分，张登峰打电话询问车辆故障情况。赵华汇报车辆仍无法启动。张登峰向安装队书记马利有汇报。马利有赶到值班室，安排赵华用压风管给车辆补气。随后赵华、张旺找来充气管给车辆气包补气，补气后车辆依然无法启动。

21时11分，赵华再次向张登峰汇报车辆依然无法启动。张登峰经请示马利有后，告知赵华处理不了就让夜班处理吧。赵华告知张登峰门式支架没有接顶，夜班不要直接降下来。随后赵华、张旺在明知存在安全风险的情况下，未按操作规程规定将门式支架顶梁用圆环链与巷道顶部连接并设置警戒线、警示标志，仅将车辆打到制动状态就来到调车硐室找到杨永明、靳宝中，然后4人下班出井。

22时09分，赵华、杨永明、张旺、靳宝中从副立井出井。

22时25分许，综采二队当班作业结束，工作面内16人(上岗干部郝瑞军、生产副队长王杰(小)、班长范志敏以及工人李亮、闫志强、曹飞、吴润兵、张叶军、胡建新、李进文、张军、王杰(大)、徐景旺、韩志峰、魏利元、刘晋)向8202采煤工作面回风顺槽调车硐室方向行走，准备与夜班人员交接班。其中刘晋、魏利元行走在人群后方。行进过程中，前方行走人员突然听到后方有人喊叫。众人回身查看，发现刘晋被门式支架顶梁中部压住小腿正大声呼救，头部朝顺槽口方向，仰面侧躺，左脸着地;魏利元整个身体被靠煤柱侧门式支架立柱压住，头部朝顺槽口方向，趴在地上，右脸着地。

三、事故原因和性质

(一)事故原因

1.直接原因

矿井拒不执行监管监察指令，违法越界在8202综采工作面组织开采，在明知存在风险，且未采取防倒措施，未设置安全警戒情况下，组织人员冒险作业，门式支架失稳倾倒，造成一人遇难，一人重伤事故。

2.间接原因

(1)马脊梁矿违法违规组织生产。拒不执行国家矿山安全监察局要求矿井退回许可矿界内的指令，擅自组织启封布置在越界空白区域的工作面;工作面启封后，在未恢复人员定位、监控系统及视频系统的情况下，盲目组织队组进入工作面进行作业;机电副矿长代理生产副矿长、总工程师长期请假，“五职矿长”配备不全的情况下仍然组织生产。

(2)马脊梁矿安全管理严重缺失。长期密闭的工作面启封后，既未进行风险辨识、规程措施贯彻，也未对履带运输车等重点设备检查维护，组织的隐患排查和操作培训也流于形式;在多队组高风险平行作业中，未安排现场安全管理和协调指挥人员，盲目进行设备安装相关作业。

(3)马脊梁矿岗位安全责任层层失守。运输车司机未认真检查车辆气压，盲目操作车辆及升降平台;维护作业人员未认真检查门式支架顶梁是否完全放进升降平台卡槽;值班干部未要求现场人员立即采取相应措施，即默许作业人员离开现场，最终导致门式支架风险失管失控。

(4)马脊梁矿汲取事故教训不到位。马脊梁矿在连续发生2019年“5.14”、2022年“4.13”和2023年“7.14”等多起一般机电事故后，未深刻汲取事故教训，未采取针对性管控措施，导致同类型事故再次发生。

(5)马脊梁矿上级公司未认真落实主体责任。晋控煤业集团未认真落实对马脊梁矿的安全管理责任，对该矿日常监督检查力度不大、质量不高、覆盖面不全，未能发现越界开采、安全管理混乱等问题。

(6)地方煤矿安全监管部门未严格落实监管责任。大同市应急局落实上级关于安全生产的方针政策及规定不到位，安全监管不力，对马脊梁矿检查不严不细，对该矿在越界开采、安全管理混乱方面的问题失察。

(二)事故性质

经调查认定，本起事故是一起生产安全责任事故。

四、防范措施与整改建议

为深刻汲取事故教训，举一反三，补齐生产安全短板，完善相关管理措施，有效防范和遏制类似生产安全事故，提出如下措施建议：

(一)加强员工安全思想教育，提高全员安全意识。马脊梁矿要常态化组织从业人员反复观看、学习《黑色三分钟生死一瞬间》系列视频教材，使干部、员工深刻汲取事故教训，敬畏安全，敬畏生命，树牢“三不伤害”理念，真正“看明白、想明白、干明白”，从思想根基上提升安全意识、责任意识，提高安全素养，有效遏制“三违”行为发生。

(二)深入开展岗位操作规程学习，加强对新设备的安全教育和培训。马脊梁矿要深入开展岗位操作培训，使用新设备时，要让每名员工熟悉掌握新设备的性能、操作规程，以及注意事项，切实提高从业人员的自保互保意识、业务素质、操作技能和风险管控能力，引导从业人员自觉遵守安全生产规章制度和作业规程。

(三)加强业务部门监督管理工作。马脊梁矿各业务部门管理人员要深入井下现场，对重点环节、变化作业科学指导，如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施，提高从业人员安全生产责任意识和操作技能，进一步提升员工自保互保意识，使从业人员真正做到“不伤害自己、不伤害他人、不被他人伤害”。

(四)规范现场平行作业管理。马脊梁矿要制定平行作业管理办法，首先要避免或减少安排多队组平行作业，确实需要多队组平行作业时，要安排矿领导跟班带班，落实统一管理管控措施，包括措施制定与培训考试、班前会召开、出入井现场协调、安全互保联保，严禁各自为阵，分散管理。

(五)加强隐患排查治理，消除现场安全风险。马脊梁矿要立即开展一次全面专项安全风险辨识和隐患排查，重点针对每个环节、每个部位、每个岗位可能导致事故发生的“人的不安全行为、物的不安全状态、管理缺陷和环境因素”进行专项风险辨识评估，制定针对性管控措施，并严格落实执行。相关业务部门要派人对作业现场进行巡查，基层区队每班开工前必须组织隐患排查，对各级人员查处的隐患必须及时安排人员处理，未处理完成的必须设置安全警戒、安全标识，留设人员进行看守，防止隐患引发事故。

(六)强化“无监控不作业”，持续开展“用视频、反三违、防风险”活动。马脊梁矿要加大安全投入，在维护好、使用好现有视频监控设备的基础上，不断改造、增补，强化高清智能视频设备安设，实现煤矿所有有人作业场所视频监控全覆盖，构建无监控不作业、作业行为受监督的作业现场可视化监控环境。

(七)进一步增强法治意识、依法依规办矿。马脊梁矿要强化法治意识、规矩意识，严格遵守采矿秩序，杜绝越界开采等违法行为，坚持依法办矿、依法管矿，严格执行事故信息上报规定，及时准确上报事故。

(八)上级公司要切实履行安全管理主体责任。晋能控股集团有限公司、晋控煤业集团要强化各类专项整治的组织领导，严格监督所属煤矿树立安全发展理念，杜绝越界开采等严重违法行为，切实履行对所属企业安全管理的主体责任;要进一步加强对所属煤矿的业务技术指导，提高矿井安全保障能力，严防各类安全生产事故的发生。

(九)切实加强地方政府监管责任的落实。大同市地方煤矿安全监管部门要进一步强化安全监管责任，持续保持打非治违高压态势，严厉打击以越界开采为重点的违法违规行为。要加强执法队伍能力水平建设，按要求开展业务培训，充分发挥监管职能，切实担负起日常安全监管职责，监督煤矿落实安全生产主体责任，督促煤矿有效开展安全风险分级管控和隐患排查治理工作，切实落实管控措施，确保安全生产。