一、事故概况

2024年3月15日12时45分，宁夏王洼煤业有限公司王洼煤矿(以下简称王洼煤矿)8煤南集中运输大巷发生一起一般其他事故，造成1人遇难，直接经济损失222.235万元(不含事故罚款)。

二、事故发生经过

3月15日早班，巷修一队队长李某主持召开班前会，安排班长母某国，无极绳牵引绞车司机马某学，巷道支护工马某虎、马某4人到8煤南集中运输大巷用平板车运送10架U型钢支架(10根棚梁、20根棚腿)。

8时15分许，4名作业人员到达8煤南集中运输大巷无极绳牵引绞车机头进行倒车、挂车作业，两辆分别装有锚索和U型钢棚(10根棚梁、20根棚腿)的平板车到达卸车点后，作业人员先将第一辆平板车上的锚索卸到码放点。随后卸了第二辆平板车内的7根棚腿;12时45分许，母某国在用手拉葫芦起吊另外13根棚腿时，平板车上的10根棚梁突然倾倒，棚梁一端砸在母某国头部，将母某国头部挤在巷帮。事故现场情况：事故发生在8煤南集中运输大巷距离巷口1900m处。8煤南集中运输大巷为中央采区与11采区联络大巷，总长2222m，巷道为机轨合一布置，巷口安装一部无极绳调速机械绞车。事故地点顶板完好，采用π型钢顶梁加单体液压支柱“一梁三柱”支护，底鼓变形，轨道西高东低。一辆平板车上装有U型钢棚的10根棚梁和13根棚腿，棚梁倾斜，一端倚靠在巷道东侧巷帮，另一端倚靠在手拉葫芦吊起的棚腿上。

三、事故原因分析

(一)直接原因

事故的直接原因是：作业人员在卸料过程中，违规作业，被突然倾倒的U型钢棚棚梁砸在头部致死。

(二)间接原因

1.现场作业人员未严格执行安全技术措施，违规使用手拉葫芦起吊U型钢棚腿;未对平板车上竖放的棚梁采取有效的防倾倒措施。

2.安全管理人员履行职责不到位，未认真检查8煤南集中运输大巷的安全生产状况，及时排查、消除生产安全事故隐患。

3.对全员安全生产责任制等相关制度的落实监督管理不力，未采取有效的管控措施，及时发现并消除软岩灾害治理项目施工中存在的生产安全事故隐患。

4.安全生产教育和培训效果差，不能保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能。

四、事故整改和防范措施

(一)强化企业主体责任落实。要进一步树牢安全发展理念，严格落实企业安全生产主体责任，建立健全覆盖各层级、各岗位的全员安全生产责任制，及时发现并消除事故隐患，不得在事故隐患未消除、安全措施不到位的情况下组织生产。要开展针对性安全教育培训，提高职工自保互保、风险辨识意识和岗位操作技能，将风险管控落实到安全生产各系统、各环节、各岗位，最大限度化解风险隐患，对安全出问题的责任单位、责任人员一律从严考核问责，坚决扭转被动局面，守住安全底线。

(二)严格作业人员行为管控。要认真开展思想认识、行为规范、现场管理专项整治活动，建立健全岗位“明白卡”和风险“告知栏”，加大对作业流程现场执行情况的监督检查，确保高风险作业场所和特殊作业环节都要有管理人员现场指挥，切实把责任措施压实到基层末梢、场景环节、人员岗位。要认真督促、检查物料装载、运输、卸车等零星作业的薄弱环节，全面排查从业人员是否落实岗位责任，是否满足岗位能力要求，是否具备应急技能，对各类工伤事故中暴露出的违章现象、涉险行为、低级失误，持续从严管控。

(三)强化作业现场安全管理。宁夏王洼煤业有限公司及王洼煤矿领导班子成员及部门负责人要认真履行安全生产管理职责，对分管部门和业务范围内的风险管控措施落实情况和管控效果进行检查分析，对可能导致事故发生的人的不安全行为、物的不安全状态、环境的不安全因素进行全面排查。要细化安全巡查、检查职责，对岗位标准作业流程进行修订完善，针对装卸U型支架人工不便操作的实际，对U型支架的搭接长度、卡缆数量等参数进行优化设计，防范在运输过程中出现倾倒风险。

(四)确保警示教育落实到位。要持续深入学习贯彻两办《意见》《硬措施》《煤矿安全生产条例》《治本攻坚三年行动》等政策法规和工作部署，牢记“防的工作再被动也是主动，出了事故再主动也是被动”。要深刻汲取事故教训，充分利用班前会、培训会、安全例会抓好警示教育，对事故暴露出的主要问题，持续深入反思事故何其相似、教训何其深刻、错误何其低级、责任何其沉重、损失何其惨重，借鉴各类典型事故提出的防范措施及工作要求，认真对照自查，着力解决“看不到、想不到”和“看惯了、习惯了、干惯了”等问题，确保不安全不生产。