一、事故发生经过

　　4月5日8时，刘新建安排陈阳生带班，李春云、谭益民2人对3、4煤运输巷交叉点前方掉矸严重处进行加固，胡丙华、欧银祥、欧连卫3人运送材料并清理巷道煤、矸，2名掘进大工林朝贤、王建中在3煤运输巷继续打钻，林朝贤、王建中因风钻故障提前出班。

　　12时30分左右，胡丙华、欧银祥、欧连卫3人正从井口向维修地点送材料。12时40分，进至距平峒口400m左右，感觉到有一股很大的冷风吹来，欧连卫说可能穿水了。这时，听到里面的李春云大喊：“穿水啦，快走！”三人丢下矿车，立即掉头往外跑。刚出井口，水流就冲了出来，不一会儿，就看到陈阳生、李春云和谭益民三人被水流冲了出来。

　　二、事故原因

　　（一）事故直接原因

　　技改平峒3煤运输巷掘进工作面发现透水预兆后，违章放炮穿水未成功，但造成迎头与老窑积水区间的煤（岩）柱变薄。矿领导违章指挥，安排作业人员进入水害威胁区域作业。在老窑水压的作用下，隔水煤柱被击穿，是造成本次事故的直接原因。

　　（二）事故间接原因

　　1．违反《煤矿建设项目安全设施监察规定》第九条、第五条的规定，技改平峒没有进行安全预评价，没有编制安全设施设计，其安全设施设计没有经煤矿安全监察机构审查同意就擅自组织施工。

　　2．矿井安全投入不到位，安全管理混乱。违反《煤矿安全规程》第二百六十六条、第二百八十五条的规定，受老窑水威胁，没有配备探放水设备，施工过程中没有坚持“有疑必探，先探后掘”的探放水原则；违反《煤矿安全规程》第三条、第四条的规定，矿井没有设立专门的安全生产管理机构，没有设置安全副矿长、技术负责人；没有建立健全安全技术审批制度、安全隐患排查制度、安全办公会议制度等制度。

　　3．矿井技术管理不到位。违反《煤矿安全规程》第二百五十一条的规定，技改平峒在施工前，没有调查、核实该井筒原来的老窑情况，没有查清其井田位置、开采范围、开采年限和采空区积水情况；违反《煤矿安全规程》第二百八十五条的规定，井下接近老窑积水区域，工作面迎头发现透水预兆，没有编制探放水设计，没有采取有效的探放水措施；违反《煤矿安全规程》第十五条的规定，没有编制井下采掘作业单项工程作业规程；没有严格按矿井设计进行施工，在技改平峒没有贯通风井形成负压通风系统、没有形成两个安全出口时就开掘其它巷道。

　　4．矿井从业人员培训工作不到位。违反《煤矿安全规程》第六条的规定，对井下作业人员没有进行全面安全教育培训就安排上岗作业，导致煤矿井下作业人员素质低下，安全意识淡薄，自保、互保意识差，井下违章作业、冒险作业现象严重。

　　5．镇政府和攸县有关部门没有认真履行安全监管职责。

　　①片区安监员没有履行与峦山镇人民政府签订的安全目标管理责任书规定的职责，没有每月组织1次片区内煤矿的安全检查，没有每月召开1次片区内煤矿安全会议，没有对利洞胡家里煤矿技改平峒存在的老窑水害提出整改意见和措施，对镇安监站提出的整改要求没有跟踪落实。

　　②江边村没有按照与峦山镇人民政府签订的安全生产目标管理责任书的要求建立健全安全生产管理机构和各项安全生产管理制度，没有履行对江边村各煤矿进行安全检查的职责，没有建立事故应急救援预案；也没有落实峦山镇政府有关文件、通报精神，没有对水害威胁矿井进行全面普查，没有督促辖区内煤矿调查老窑分布和积水的具体情况。

　　③2005年3月8日，镇安监站到利洞胡家里煤矿进行春节后复产前的安全检查，发现该矿技改平峒存在老窑水害威胁，要求“购买探水钻”、“搞好水害普查，制定切实可行的防治水措施”。4月1日，再次到该矿进行安全检查时，发现该矿仍存在水害威胁，且没有进行探水，只在开会时口头要求利洞胡家里煤矿“制定防治水方案、排查水害、停产整改各类安全隐患”，没有采取进一步的有效措施，没有要求撤出技改平峒所有作业人员以及受水害威胁区域的人员。2005年3月9日，峦山镇人民政府下发《关于开展煤矿水害普查工作的通知》（峦政发〔2005〕3号）后，镇政府领导没有做出具体安排，没有督促安监站具体落实，镇安监站在3月25日至4月5日的春季安全大检查中，发现利洞胡家里煤矿未落实该文件，没有采取进一步强有力的措施，以保证水害普查工作的顺利进行。

　　④攸县煤炭行业管理部门没有认真履行安全监管职责。2005年至4月5日止，攸县境内煤矿共发生水害事故3起，死亡5人，占攸县2005年至4月5日止煤矿事故死亡人数的50%。在本次事故发生以前，攸县境内乡镇煤矿已分别于3月7日、3月21日发生2起水害事故，死亡2人，攸县煤炭行业管理部门没有高度重视，仅安排了各乡镇和煤矿企业进行水害普查，但没有跟踪强制落实到位，没有及时采取得力措施杜绝水害事故的继续发生。

　　三、防范措施及建议

　　（一）认真汲取此次事故教训，针对带有普遍性的事故隐患及时进行整改，切实加强矿井安全管理和技术管理：

　　1．矿井必须定期收集、调查和核对相邻煤矿和废弃的老窑情况，并在井上、下对照图上标出其井田位置、开采范围、开采年限、积水情况。

　　2．矿井必须做好水害分析预报，坚持“有疑必探，先探后掘”的探放水原则，并按《煤矿安全规程》第二百八十五条、第二百八十六条的规定编制探放水设计，确定探水线进行探水。

　　3．矿井井下发现透水预兆时，必须停止作业，撤出所有受水害威胁地点的人员，并按《煤矿安全规程》的规定采取有效的探放水措施进行处理。

　　4．探放老窑水前，首先要分析查明老窑水的空间位置、积水量和水压，并严格按《煤矿安全规程》第二百九十二条的规定进行放水。

　　5．加强安全管理工作，特别是加强井下生产现场安全管理。制定切实可行的安全隐患排查制度，煤矿安全管理人员、安全员必须对所有作业地点和应当检查的地点进行严格检查，严禁违章指挥，及时发现和消除事故隐患，并及时制止、纠正煤矿及作业人员影响安全的违法、违章行为。

　　（二）按照《煤矿建设项目安全设施监察规定》第三条、第五条的规定，煤矿建设项目进行安全预评价、安全设施设计经煤矿安全监察机构审查同意后方可施工。

　　（三）矿井必须建立、健全安全生产责任制。按照《煤矿安全规程》第三条、第四条的规定，煤矿要设置专门的安全生产管理机构，设置安全副矿长，配备称职的技术负责人，配备足够的安全员；煤矿主要负责人必须建立健全本矿各级领导、职能机构、岗位人员的安全生产责任制并严格落实到位；要建立健全安全目标管理制度、安全奖惩制度、安全技术措施审批制度、安全隐患排查制度、安全检查制度等规章制度并严格落实到人，执行到位。

　　（四）政府及其部门要加强煤矿安全监督管理。攸县有关部门及各产煤乡（镇）政府对存在水害威胁且不能有效进行探放水的矿井，要责令停止井下采掘作业。在确定水害可疑区域、编制探放水设计、购买探放水设备、制定探放水措施、有效地探放水，经复查合格后，方可恢复生产。发现煤矿存在重大安全隐患的，要及时采取措施，并跟踪检查其整改、落实情况，同时报上级主管部门和煤矿安全监察机构备案。各产煤乡（镇）政府每季至少召开一次防范安全事故工作会议，并形成会议纪要，明确责任人落实到位。

　　（五）强化培训和安全教育，切实提高职工的安全技术素质。必须立即组织全矿作业人员进行全面正规的安全教育培训，安全教育、培训必须达到《矿山安全法实施条例》第三十五条的要求，并经考试合格后方可安排上岗作业，切实提高职工的自主保安和相互保安的能力，自觉抵制各种“三违”现象。特种作业人员必须经有关部门培训并经煤矿安全监察机构考核合格后持证上岗作业，特种作业人员严禁无证上岗作业。