一、事故概况

2022年11月27日2时42分，荥经县安达煤业有限公司叶家湾凰仪煤矿(以下简称“凰仪煤矿”)412-1采煤工作面发生一起瓦斯事故，造成2人死亡、1人受伤，直接经济损失549.36万元。

二、事故发生经过

2022年11月26日19时许，采煤队23人入井到412采煤工作面作业，其中412-2采面12人，412-1采面11人;22时30分许，带班矿长刘洪和瓦检员3人(范开明、高世云、杨名星)、电工赵尚文、安全员高荣、运输工3人等共9人入井;矿井当班共32人入井作业。

20时许，412-1采面11人和412-2采面12人分别到达工作面开始割煤;其中412-1采面班长邹友田和谭从银、张玉敏、王大现、汤举红、林汉增、黄克军等7人负责移梁、支护、攉煤，王正友、胡少朝2人割煤，李正东开溜子，鲁延辉安全巡查。期间，工作面溜子发生故障3次，修复后割了1刀煤，工作面溜子再次发生故障，鲁延辉、李正东、黄克军等3人再次进行维修，王正友、胡少朝2人维护采煤机。27日2时许，溜子修好，黄克军因身体不适离开出井。此时井下共31人，分布在412-1工作面10人、412-2工作面14人、412机巷2人、A3联络巷2人、+1138m主平硐3人。约2时42分时，王正友、胡少朝启动采煤机试运行时，采煤机附近煤壁突然发生煤与瓦斯压出事故。

三、事故原因和性质

(一)直接原因

矿井412-1采煤工作面煤层埋深较深，局部遇地质构造，地应力和构造应力叠加，煤层增厚变软，出现突出预兆，未采取有效防范措施，采煤机割煤扰动诱发压出类型的煤与瓦斯突出。

(二)间接原因

1.煤矿方面

(1)灾害认识不足，治理措施不当。矿井为高瓦斯矿井，对今年瓦斯等级鉴定时实测瓦斯涌出量大幅度上升，没有组织进行原因分析和采取治理措施;对煤层埋深增加、遇地质构造破坏带出现的煤层增厚变软、“卡钻”等突出预兆认识不到位，重视程度不够，未采取有效措施消除突出危险。

(2)技术管理缺失，治灾措施不落实。一是对煤层埋深增加存在的地应力风险研判管控不到位;二是对工作面局部地段揭露的煤层、构造等变化未进行综合分析、风险研判，实施地质预测预报;三是通风瓦斯日分析不到位，对采煤工作面瓦斯涌出量增大、煤层增厚变软、“卡钻”等突出预兆未认真分析，未制定和采取针对性防突措施;四是煤矿制定的瓦斯排放孔措施及加密排放孔措施未落实;五是未按照工作面作业规程规定进行支护，未进行矿压观测。

(3)劳动组织不合理，生产管理混乱。一是违反规定将采煤工作面劳务承包给黄景海个人，以包代管;二是未按作业规程的规定单面错日组织生产;三是不按生产能力和劳动组织进行正规、均衡生产，超能力生产;四是采煤工作面由三班制作业调整为两班制作业，打乱正规循环。

(4)违规行为严重，安全管理混乱。一是煤矿对部分新招人员未进行安全教育培训;二是违章指挥安排未经培训合格人员入井作业，特种作业人员无证上岗;三是矿井安全管理人员配备不足，违规组织生产;四是采煤队作业人员入井前不召开班前会，入井人员不携带自救器、不带定位卡;五是矿井伪造入井检身记录和矿灯发放记录，入井检身记录和矿灯发放记录两本帐;六是煤矿管理层安全生产主体任不落实，履行督促检查本单位的安全生产工作不到位。

(5)法治意识淡薄，蓄意违法突出。一是未按规定及时报告事故情况，不及时召请专业救援队伍施救，擅自冒险组织施救。二是为防止瓦斯超限报警影响生产，煤矿总工程师、通风副总工程师采用威胁手段，强迫瓦检工利用甲烷传感器软件调零功能人为调低传感器显示值或采用拔出插头办法中断数据上传，导致矿井瓦斯监控系统失效;三是事故发生后，现场瓦斯检查员高世云人为拔出分站插头，阻断工作面监控分站瓦斯监控数据上传，矿长指使王明贵人为调整主井口视频监控摄像头方向，隐瞒相关情况;四是矿长组织矿委会研究决定采煤队的作业人员不携带定位识别卡入井，同意部分未经培训合格人员、未持证特种作业人员上岗作业，名义上实行三班制作业，实际是采用两班制作业;五是事故发生后，煤矿总工程师组织有关人员开会统一口径，不如实提供相关情况，干扰、阻碍事故调查。

2.监管方面

(1)荥经县应急管理局，荥经县煤炭行业管理和安全监管的职能部门，贯彻执行《四川省煤矿安全生产基本要求》和煤矿复产验收标准不到位，煤矿复产验收和采掘面审核把关不严格;对驻矿安监员管理不到位;日常安全监管不到位，对凰仪煤矿重大灾害治理及日常安全管理中存在的问题失察。

(2)荥经县龙苍沟镇人民政府履行属地监管和安全监管责任职责有差距，对凰仪煤矿安全生产中存在的隐患问题和违法违规行为失察。

(3)荥经县人民政府督促检查镇政府和应急管理部门落实安全监管责任存在差距，未认真调研解决煤矿和安全监管方面存在的问题。

(三)事故性质

经调查认定，该起事故为生产安全责任事故。

四、事故防范和整改措施

(一)增强安全生产法律规范意识。凰仪煤矿要进一步开展“学法规、抓落实、强管理”活动，加强对煤矿主要负责人、安全生产管理人员、煤矿从业人员的安全生产法治教育，努力提升安全生产法律法规、规范标准意识和依法治安素质能力，促进其依法管矿、依法履职。坚决杜绝违规承包经营，杜绝违章指挥，杜绝超能力组织生产，杜绝瞒报、谎报和迟报事故等。

(二)强化安全保障能力建设。凰仪煤矿要进一步加强煤矿技术管理团队建设，严把煤矿安全生产条件准入关，严格机构设置，严格煤矿技术管理人员学历资格审查，配齐配强专业技术人员，加强以煤矿总工程师为首的技术管理团队建设;加强煤矿地质资料的收集、分析、评估及预测预报等基础工作，强化风险研判、隐患排查治理和应急救援工作，为煤矿重大风险管控、重大灾害治理提供支撑，及时排查消除事故隐患;加强煤矿兼职救护队建设，做好救援装备维护、日常训练和应急值守，及时科学组织事故抢救。

(三)构建矿井瓦斯治理格局。凰仪煤矿要立即升级为煤与瓦斯突出矿井，按照防突规定进行设计和系统改造，树立和落实煤层“零突出”、瓦斯“零超限”目标理念，建立完善突出矿井的瓦斯治理格局，及时调整矿井采掘部署，采取开采保护层、底板网格预抽煤层瓦斯等区域防突措施，全面落实区域和局部两个“四位一体”综合防突措施，留足瓦斯治理时间和空间，形成“三区配套两超前”的瓦斯治理格局;加强瓦斯抽采达标体系建设，强化瓦斯抽采钻孔设计、施工、验收等管理，推广应用水力压裂、水力割缝等瓦斯抽采新技术，加强抽采计量管理，提升抽采达标评判的准确性可靠性。

(四)严格执行煤矿安全培训规定。凰仪煤矿要严格贯彻执行煤矿安全培训规定，加强对煤矿从业人员的安全教训培训，严格执行特种作业人员持证上岗规定，努力提高从业人员安全意识、操作技能和安全自保互保能力，按规定开展应急预案的演练工作，采掘工作面按规定进行突出事故逃生、救援演习。

(五)改进煤矿安全监管工作。荥经县政府要督促镇政府和煤矿安全监管部门落实监管责任，深入组织研究解决安全监管方面和辖区煤矿存在的安全生产问题。荥经县龙苍沟镇人民政府要认真履行安全生产属地监管责任，督促辖区煤矿依法办矿、依法管矿，及时排查和整改安全生产中存在的隐患问题。荥经县应急管理局要深刻吸取此次教训，采取坚决措施抓好整改落实。一要督促龙苍沟片区煤矿加强对煤系地层、邻近煤层瓦斯涌出规律以及矿山压力、地应力显现规律的研究，做实煤矿隐蔽致灾因素普查工作，提高矿井重大灾害治理的针对性、有效性;凡与凰仪煤矿开采同一煤层的其他矿井，应在六个月内完成突出危险性鉴定，鉴定未完成前，按突出矿井进行管理，超过6个月未完成鉴定，直接认定为煤与瓦斯突出矿井;督促落实两个“四位一体”防突措施，专业防突技术人员配备不足、灾害治理工作不到位的煤矿不能批准生产建设。二要采取断然措施，严厉打击违法承包转包、违章指挥、不及时报告事故、监控系统作假以及“六假六超、三瞒三不”等非法违法行为，努力规范煤矿安全生产秩序。三要彻底整治事故暴露出来的深层次问题，举一反三，健全驻矿监管、监管专班、日常监管执法工作机制，切实把监控措施落实到位。四要严把复产复工条件、采掘面和入井人数核定关，不能降低标准、放松要求，机构不全、人员不齐、能力不符合要求，决不能允许复产。五要调整充实煤矿专业技术干部，加强监管部门领导班子专业管理能力建设，按规定职责和要求履行联系、检查煤矿职责，督促煤矿解决安全生产实际问题。六要加强对监管执法人员的业务培训、检查考核和奖惩，充分调动煤矿安全监管人员特别是驻矿安监员的工作积极性、创造性，解决监管工作不落实、不深入问题。