一、事故概况

2021年9月12日12时05分，鄂尔多斯市蒙泰范家村煤业有限责任公司外来煤储煤棚内发生一起车辆伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失293万元人民币。

二、事故发生经过

2021年9月12日约11时50分，鄂尔多斯市蒙泰物资设备有限公司装载机司机康永胜在外来煤储煤棚接73号装载机后开始作业，当把一铲煤推到输煤篦子时，一辆卸煤车也在输煤篦子附近进行卸煤作业，装载机司机康永胜为避免车辆碰撞，及时将装载机向后倒退约7米(位于煤棚入口处的位置)，装载机司机康永胜突然听到卸煤车喇叭声，随后立即停车下车查看，发现巡视工问军被压在装载机右后轮胎下面。

三、事故原因分析和性质

(一)直接原因

根据东胜区公安分局、区应急管理局的询问笔录、现场勘验检查工作记录、鉴定文书和事故技术鉴定分析报告：

1.现场巡视工问军(死者)严重违反岗位操作规程，在未有效通知装载机司机停车的情况下，擅自进入装载机作业区域，且站在装载机的后面，是导致装载机倒车时将其撞倒致死的直接原因。

2.装载机司机康永胜，在铲煤作业操作过程中，倒车时没有确认装载机后方是否有人员停留且未鸣笛，直接倒车，导致将现场巡视工问军(死者)撞倒碾压，当场死亡，是造成事故发生的直接原因。

(二)间接原因

1.张栋，鄂尔多斯市蒙泰范家村煤业有限责任公司的法定代表人，对从业人员三级安全教育培训不全面、安全风险分级管控和隐患排查治理制度落实不彻底;是造成事故发生的间接原因。

2.杨星星，鄂尔多斯市蒙泰范家村煤业有限责任公司选煤厂厂长，外来煤储煤棚的安全生产负责人，在装载机没有后视镜、喇叭不能正常使用、倒车灯破损的状态下，仍在使用;转岗时未进行安全生产教育培训，从业人员缺乏必要的安全知识;是造成事故发生的间接原因。

3.梅超，鄂尔多斯市蒙泰物资设备有限公司法定代表人，未履行主要负责人对本单位安全生产管理工作的职责，疏忽督促、检查本单位的安全生产工作，没有及时消除生产安全事故隐患，最终演变为生产安全事故，是造成事故发生的间接原因。

4.王军，鄂尔多斯市蒙泰物资设备有限公司安全生产主要管理人员，对机械设备生产安全管理不到位，未及时检查、保养、维修机械设备，导致设备带病工作;是造成事故发生的间接原因。

5.鄂尔多斯市蒙泰范家村煤业有限责任公司，未有效落实企业安全生产主体责任，对生产安全管理不到位;未进行构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制;对职工转岗安全教育培训存在漏洞;未有效告知从业人员作业场所、工作岗位存在的职业危险因素和安全防范措施;巡视工和装载机司机安全操作规程不健全、不完善;是造成事故发生的间接原因。

6.鄂尔多斯市蒙泰物资设备有限公司，应对出租的机械设备安全性能负责，在装载机安全设施存在缺陷的情况下，未及时进行检查维修，以致装载机司机康永胜驾驶有缺陷的车辆进行作业;是造成事故发生的间接原因。

(三)事故性质认定

根据东胜区公安分局和区应急管理局的询问笔录、现场勘验检查工作记录、鉴定文书及封存资料，经调查认定，该起事故是一起一般生产安全责任事故。

四、防范措施及建议

1.蒙泰范家村煤业有限责任公司要深刻吸取此次事故教训，建立健全并落实安全生产风险分级管控制度和隐患排查治理双重预防机制;科学严谨制定安全生产各项规章制度及操作规程;对储煤场作业环境采取降尘措施保证作业区的采光和照度，以确保外来储煤场人员的作业安全;要加强机械设备维护保养工作，做好维护保养记录;将此次事故做成宣传片对所有的工作人员进行警示教育，强化和落实安全生产责任制，健全安全生产责任制和安全操作规程，对教育培训、持证上岗、隐患排查等制度要抓紧落实。

2.深入理解贯彻《安全生产法》第三条的精神，在综合治理方面要加大力度，加大投入，在制度方面、硬件方面都要加强，尽快建立煤场作业区的管理制度，装载机作业场所设置警示区和禁入区，车辆安装倒车影像、视频声光报警等措施，区域内设置视频监控预警系统及远程视频监控等相关措施。

3.区能源局要深刻吸取事故的沉痛教训，牢固树立科学发展、安全发展理念，坚持管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全的原则，把安全责任落实到主要负责人、部门和岗位，要求所有生产经营单位深入学习贯彻新《安全生产法》和国家安全监管总局36号令的要求，严格落实属地管理责任，将安全管理的关口前移，把“构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制”落到实处;对拒不履行督查意见的企业和个人，严格从重执法，形成严格的打压态势，将事故隐患消除在萌芽状态。