一、事故概况

2024年5月9日16时27分，富源县鑫帝矿业有限公司阿形煤矿(以下简称阿形煤矿)111103综采工作面发生一起运输事故，造成2人死亡、1人受伤，直接经济损失570.2万元。

二、事故发生经过

2024年5月9日中班，带班矿领导为安全副总工程师夏某祥，当班井下作业人员73人，主要开展111103综采工作面回撤、111302综采工作面安装、111303回风顺槽掘进、+1850轨道石门掘进、大巷运输、瓦斯检查等工作。

2024年5月9日15时许，综采队队长张某均组织综采队中班人员召开班前会，主要安排中班作业人员骆某先(班长)、张某东(班长)、张某金(遇难者之一)、谭某才(事故伤者)、薛某松(负责开双速绞车)等5人继续到111103综采工作面回撤液压支架。15时16分，骆某先等5人先后入井，15时31分陆续到达111103综采工作面。同时到达该工作面的人员还有瓦检员刘某涛(在回风顺槽测瓦斯)、巡回安全员保某保(在运输顺槽)、管路工姚某保(在回风顺槽接抽放管路)。

到达111103综采工作面后，薛某松在5号液压支架双速绞车处等待绞车信号，骆某先、张某东、张某金、谭某才在工作面遇到上一班跟班副队长夏某兵(遇难者之二)，夏某兵表示继续和他们一起回撤支架。夏某兵根据上一班工作情况对4人进行了分工，安排张某东回撤111103综采工作面回风顺槽超前支护的单体液压支柱用于回撤支架后的临时支柱，安排骆某先、张某金、谭某才配合他一起将73^#支架移动至回撤通道内。

16时20分，夏某兵、骆某先、张某金、谭某才相互配合，将导向轮悬挂在73^#支架左前方3m处的支护锚索上，将钢丝绳钩头拴在73^#支架底座推拉杆上。约16时25分，固定好导向轮和钢丝绳钩头后，夏某兵安排骆某先到65^#支架处等待发送绞车信号，自己站在72^#支架顶梁下方将73^#支架卸压并降落了约0.4m，张某金、谭某才分别站在71^#、70^#支架顶梁下方观察支架移动情况，16时27分，夏某兵叫骆某先发送绞车运行信号，当绞车钢丝绳拉紧拉动支架时，悬挂导向轮的支护锚索突然断开，钢丝绳和导向轮瞬间回弹，击中站在绳道内且位于支架立柱前方的夏某兵、张某金、谭某才等3人，导致事故发生。

三、事故发生的原因和事故性质

(一)事故直接原因

煤矿使用双速绞车配合导向轮回撤111103综采工作面液压支架，在回撤73^#支架时，悬挂导向轮的支护锚索断裂，绞车钢丝绳及导向轮回弹，击中违章站在绳道内的作业人员。

(二)事故间接原因

1.现场管理不到位。一是未按措施施工。综采队未按《111103综采工作面设备拆除专项安全技术措施》组织回撤作业，跟班副队长夏某兵违章指挥拆除本应作为回撤掩护的74^#、75^#液压支架，并在无回撤掩护支架的情况下回撤73^#支架。二是未安排专职安全管理人员或专职安全员对111103综采工作面回撤设备的重点环节进行现场盯守，带班矿领导、巡回安全员未优先到工作面回撤设备的高风险作业点检查，未及时发现并制止现场不按措施要求拆除综采液压支架的违章行为，未及时纠正作业人员在绞车钢丝绳绳道内指挥、作业、观察的习惯性违章行为。三是111103综采工作面收尾末采期间顶板支护不到位，74^#、75^#液压支架拆除以及73^#液压支架卸压后，顶板不同程度的随之垮落。

2.安全管理有漏洞。一是矿领导带班下井制度落实不到位，煤矿董事长、实际控制人黄某根，法定代表人陈某平不履行主要负责人带班下井职责，设置3名安全副总工程师专职负责井下带班工作。二是双重预防机制落实不到位。煤矿未在111103综采工作面回撤前对现场作业环境、作业环节开展全方位的风险辨识和隐患排查，未辨识出综采工作面回撤设备期间由于导向轮悬挂点锚索断裂导致绞车钢丝绳伤人的安全风险，对过去其他地点施工过程中曾发生过拉断锚索的情况重视不够，未对111103综采工作面开展机电运输安全检查。三是煤矿未落实“无视频监控不作业”要求，111103综采工作面回撤作业现场未安装视频监控，未按要求开展视频反“三违”。

3.技术管理有差距。一是措施内容不全面、针对性不强。煤矿编制的《111103综采工作面设备拆除专项安全技术措施》无导向轮安设位置、方式及其与回撤支架的距离、水平和垂直方向夹角，无回撤支架绞车信号打点位置及其与支架、绳道、导向轮之间的位置关系，无绞车运行时绳道内严禁有人或绳道内有人时严禁启动绞车等相关内容。二是跟踪督促措施落实不到位。煤矿未适时组织对专项措施的执行情况开展监督检查，编制的安全技术措施形同虚设。

4.安全教育培训不到位。一是《111103综采工作面设备拆除专项安全技术措施》学习宣贯不全面、不彻底，部分带班领导不掌握回撤流程和回撤方法，事故当班部分作业人员未参加专项措施学习，不清楚措施的相关规定。二是职工安全培训效果差，部分从业人员安全意识淡薄，不了解作业地点危险因素及防范措施，在多人处于绳道包围范围内就指挥发送信号，信号工未确认绳道内是否有人员的情况下就打点启动绞车，职工自保互保意识淡漠。三是综采队3名管理人员均未取得安全管理人员考核合格证，无证上岗。

5.属地监管责任落实有差距。富源县能源局贯彻落实《国家矿山安监局云南局云南省能源局关于加强煤矿机电运输安全管理工作的通知》(矿安云〔2024〕27号)有差距，竹园镇督促检查能源所、驻矿安全监管组认真履职有差距。竹园镇能源所对阿形煤矿编制的安全技术措施备案审查不严不细，未认真指导督促煤矿加强安全培训、技术管理和现场管理，驻矿安全监管组在日常入井监管过程中，发现从业人员在运行钢丝绳绳道内的违章行为虽给予了及时制止，但未紧盯不放并延伸叮嘱其他班组，未将井下发现的违章行为录入文书并对区队和煤矿提出明确具体的要求。

(三)事故性质

经调查认定，该起事故是一起生产安全责任事故。

四、事故防范和整改措施

(一)落实属地责任，强化安全监管。一要深入学习贯彻习近平总书记关于安全生产的重要指示批示精神，坚持“人民至上、生命至上”，统筹发展和安全，以坚决的决心和过硬的举措守牢安全底线。当前重点落实好习近平总书记关于防汛抗旱重要指示精神及各级贯彻措施要求，督促监管部门、基层单位明确责任、强化措施落实汛期煤矿安全防范措施，以“万无一失”的责任感和“一失万无”的紧迫感抓紧抓实煤矿安全生产工作，切实防风险、遏事故、见成效。二要督促监管部门认真履职。督促县、乡煤矿安全监管部门加强风险分析研判，突出重点，精准施策，严实管控综采工作面安装、回撤等高风险作业的安全风险，确保管住、管出成效，防止漏管失控酿成事故。要提高监管质效，持续深化监管执法作风整治，完善机制、压实责任、强化考核，一件事全链条切实提升监管队伍发现问题的强烈意愿和解决问题的能力水平，严肃查处监管队伍特别是一线监管人员不履职、假履职、滥履职行为，以过硬作风为煤矿安全发展提供坚实保障。三要举一反三，统筹推进落实煤矿安全重点工作。要结合实际，对照上级部署，复盘审视“两办意见”“煤矿安全条例”“八项硬措施”“治本攻坚三年行动”在行政区域内推进落实情况，着力解决煤矿安全领域的共性问题、突出问题。要抓紧做实煤矿隐蔽致灾因素普查、瓦斯水害火灾等重大灾害治理、石门揭煤等关键环节管控等重点工作。要深刻吸取事故教训，做到“一矿出事故、万矿受教育”，坚决防止重蹈覆辙。

(二)压实主体责任，夯实基层基础。一要督促煤矿企业实际控制人依法到现场履职，督促煤矿企业健全完善有效、实用、管用的全员安全生产责任制，压实投资人、技术人、管理人、从业人、监督人“五类人员”责任。二要督促引导煤矿企业落实总工程师“当常务”要求，建立建强以总工程师为首的技术管理团队，全过程有效加强巷道贯通、石门揭煤、搬家倒面、初采末采、过断层构造等高风险作业的技术管理和风险管控，高风险作业时煤矿带班领导必须盯在现场指挥，防止责任悬空、现场失控。三要督促煤矿严格落实“无视频监控不作业”要求。大力推动电子围栏建设，在综掘机、采煤机、耙装机等大型机电设备作业区域，钢丝绳运行绳道、单轨吊运行轨道等危险区域安设电子围栏。井下各作业点、尤其是高风险作业点必须安设视频监控系统，禁止审批备案无视频监控的作业点。四要督促煤矿提升从业人员素质。要督促煤矿配齐配强“五职矿长”、“五科技术人员”，抓实“三项岗位人员”和从业人员全覆盖分类现场场景下的培训。县乡监管执法要坚持“逢查必考”，发现假培训、假考试、假证书，不能盲戴自救器入井作业、不熟悉避灾路线的，严肃追究责任。督促煤矿健全安全警示教育制度，按照“四个看待”要求深入开展经常性的事故警示教育，结合实际每月固定一日为安全警示教育日，不断提升职工安全意识，增强自保互保能力。