2015年8月15日13时21分，山东能源枣矿集团柴里煤矿23下600安装工作面调架区发生一起冒顶伤人事故，造成2人死亡。具体情况剖析如下：

一、事故基本情况

柴里煤矿位于滕州市西岗镇境内，1964年建成投产，后历经三次改扩建，现核定生产能力240万吨/年。矿井开拓方式为立井暗斜井多水平开拓，现有二水平232采区、236采区和袁堂九采区交替组织生产。主采煤层为3上、3下煤层。采煤方法为走向长壁全部垮落法，采煤工艺为综采、综采放顶煤。

发生事故的23下600综放工作面，为走向长度423-518米、倾向长度44-275米的不规则工作面，井下位于236采区中部，开采3下及部分3上煤，经一分层开采，剩余3上煤厚平均2.67米，中矸厚平均0.78米，3下煤厚平均4.24米。工作面顶板为3下煤-中矸-3上煤及上分层冒落带。经上分层及周边工作面开采揭露证实，对工作面开采有影响的断层7条，其中落差1米以上的3条。

工作面切眼掘进采用梁为3.8米、腿为3.0米的工字钢架棚交叉布置支护，上净宽7.06米、下净宽8.06米、净高2.7米。

工作面生产采用ZF5200-17/33型液压支架支护顶板。其安装调架支护方法为：在原工字钢棚中套木棚，替代原工字钢棚支护。套棚棚梁长度为：面前煤帮侧2.8m,面后老塘侧3.8m,扶对头棚,用单体液压支柱打齐一梁三柱；对需回撤的工字钢棚梁逐棚打好两棵单体液压支柱,用单体液压支柱替换工字钢棚腿,人工撤掉原工字钢棚腿及棚梁；在套好的木梁下扶三架3.8m倾斜木抬棚,用单体液压支柱作腿,始终保持一梁四柱,木抬棚一端插入液压支架顶梁不少于0.2m。其中，一架扶在顶梁前沿向后200-400mm左右,托住面前侧2.8m木梁；一架扶在巷道中间,另一架扶在顶梁与掩护梁铰接处，共同托住面后侧3.8m木梁。

23下600综放工作面切眼长275米，共需安装液压支架181架，由安装准备工区从运输巷开始安装，至8月15日已安装160架。

二、事故发生及抢险经过

2015年8月15日早6点00分，安装准备工区值班人员副区长程广玉安排当天早班工作，由副区长李靖等12人，负责23下600工作面面内调架工作。到达现场后，李靖带人在切眼待调架区进行调架前的替棚准备工作。

13时许，替棚维护工作完毕，李靖安排本组其他人员外运工字钢，准备进架，其本人与尹允社留在替棚处负责尾工处理。

13时21分，负责外段运输支架的副区长姚辉克将支架运到机尾后，去面内查看准备情况，当走到距调架区约10米的位置时，看到二人正在卸前切眼侧抬棚下的单体液压支柱，顶板瞬间垮落，二人躲闪不及，被冒落的煤矸掩埋。冒顶区位于调架区面前侧，长4米、宽3米，与上分层采空区冒通。姚辉克立即组织现场人员施救，同时，安监员满建东向矿调度室进行了汇报。调度员接到汇报后，立即启动事故救援应急预案，要求现场人员保证安全、积极组织抢救，并安排附近区域人员赶赴施救，同时向矿领导进行了汇报。矿立即成立了地面、井下抢险指挥部，组织矿管理人员、救护队员、医务人员等迅速赶赴现场进行救援。

19时40分，被困人员尹允社被救出，经医务人员现场抢救无效死亡。20时20分，被困人员李靖被救出，经医务人员现场抢救无效死亡。

事故发生后，矿及时向集团公司、鲁南监察分局、省煤炭工业局等上级部门进行了汇报。枣矿集团董事长、工会主席、总工程师及安全生产处室、救护大队等有关人员立即赶赴现场救援。同时，山东省煤炭工业局副局长黄传富、安全监督管理处领导，鲁南监察分局局长、书记、监察一室有关人员，山东能源集团总经理、总工程师等领导赶赴现场指导救援。

三、事故原因

事故调查组通过察看井下现场和地面资料，并调查现场施工人员后分析认定，造成本次事故的主要原因是严重违章作业。

（一）直接原因

现场作业人员李靖、尹允社违章作业，严重违反作业规程中“调架时必须坚持先支后回的原则”、“不得随意扩大调架空间”、“倾斜木抬棚必须动态保持一梁四柱”、“进支架时遇到柱子，人应在支架下回柱”等规定，违章提前回撤调架区域的单体液压支柱，严重降低了该区域支护强度，导致顶板冒落，造成了自身伤害。

（二）间接原因

1.现场作业人员“安全第一”的思想树立不牢，安全意识差，自主保安和互保联保不到位，施工人员没有严格执行作业规程的规定，为加快调架速度、节省调架时间，图省事、怕麻烦，冒险蛮干，在没有进支架的情况下提前回撤调架区支柱，对潜在的危险因素没有及时发现。

2.现场施工人员对施工安全的认识不到位，思想重视程度不够，没有严格按照作业规程的规定，对工作面替棚区支柱初撑力进行测定，不能准确掌控支护的可靠程度，同时也没有对现场施工地点安全状态进行确认。

3.现场隐蔽致灾因素排查不彻底。在切眼掘进期间现场未发现断层迹象，但该区域临近上分层回采期间的断层尖灭区，靠近煤机滚筒硐室，该区域面里侧顶板受多种因素影响，造成顶板稳定性变差，未及时采取加强支护措施。

4.当班安监员现场安全检查不细致，巡查不到位，没有对顶板管理进行重点监管。对施工人员提前回柱造成调架区域顶板支护强度不足等安全隐患没有及时发现，现场的安全监管出现了漏洞。

5.矿井安全周期较长，已连续12年安全生产，部分管理人员出现了松懈麻痹思想。事发时，该工作面设计安装的180个支架已完成了160架，安装工作已临近收尾，现场管理人员对支架安装安全管理有所忽视，检查不到位，把关不严。

四、事故教训

（一）思想上的隐患是最大的隐患。思想上任何的松懈麻痹都会形成安全管理上的放松，造成安全事故的发生，来之不易的安全形势就会毁于一旦。必须要牢固树立“安全第一”的思想，始终坚守红线意识和底线思维，切实增强抓好安全生产工作的紧迫感、责任感、使命感，严禁一切不顾安全生产条件的冒险作业，坚决做到不安全不生产。

（二）违章作业是事故发生的根源。违反规程、违章作业就是拿生命当儿戏，就要付出沉重的代价。必须要增强干部职工的互保、自保和按章作业意识，规范岗位操作要求，提高职工的岗位正规操作能力，切实按章作业，坚决杜绝违章作业、违章指挥现象的发生。

（三）安全生产的主体责任落实不到位。明确安全管理的责任主体，严格责任落实，才能保证安全管理无死角、无盲区。必须要认真落实各级、各部门、各岗位的安全生产责任制，明确谁主管谁负责，做到责、权、利相结合，确保安全管理系统运行良好，生产作业地点的安全管理全覆盖。

（四）隐患的排查治理不够深入。生产现场安全隐患的排查治理和隐蔽性致灾因素隐患的排查治理，是超前防范安全事故发生的关键。必须要加强对重要工序、重点环节、关键部位和安全薄弱人物的排查，要加大隐蔽致灾因素的排查治理，对排查出的安全隐患问题要及时解决处理，坚决做到隐患不除不生产。

（五）现场安全制度不能有效落实。区队跟班管理人员安全责任落实不力、现场履职不到位，现场安全管理和监督检查不到位。抓安全必须要有高度的责任心、事业心和良心，必须要有对生命安全的敬畏之心。

五、改进措施

（一）组织全矿干部职工开展反思大讨论活动。按照省煤炭工业局开展以“查隐患、严治理、防事故、保安全”为主题的安全生产大检查，以及能源集团“五查五反五整治”和集团公司“七查七看七反”活动要求，结合实际，深入开展“三查三反三促”活动，即：查思想、反麻痹松懈、促管理境界提升，查隐患、反管控不严、促现场问题落实，查履职、反懒散浮漂、促工作作风转变，矿班子成员以身作则，各级管理人员人人写出反思书，职工人人写出安全承诺书，做到层层讨论，人人反思，痛定思痛，深刻吸取事故教训。

（二）加强对职工安全教育和业务培训。组织各区队干部职工认真学习新《安全生产法》，学习三大规程，学习各项规程措施，做到全员学习签字，组织全员考试，凡考试不合格人员一律不准上岗。

（三）加强工作面安装工艺流程管理。凡是工作面切眼使用工字钢架棚支护的，安装支架一律不再替棚，倾斜抬棚梁使用花边工字钢。坚决杜绝图省事、怕麻烦，提前回撤支柱现象。掘进期间，架棚支护切眼铺设双层金属顶网，加帮锚支护，前后切眼工字钢棚使用铁拉条连锁加强支护。

（四）重新对采掘工作面周边隐蔽致灾因素排查分析。针对排查出的各类隐蔽致灾因素，实行挂牌管理，超前编制科学合理的防治措施，一并纳入作业规程，严格作业规程和安全技术措施编审流程，确保作业规程符合现场实际。

（五）开展为期一个月的“安全隐患集中大排查、大治理”活动。从严抓好安全隐患的排查治理，对排查出的隐患问题，明确责任到人，限定整改时间，确保隐患治理到位，做到隐患不消除严禁组织生产。

（六）严格执行管理人员“走基层”包保制度。对采掘工作面实施全流程包保管理，保证 24小时有包保人员跟班在现场、帮扶在现场、监督在现场、管控在现场。抽调精干力量成立工作组对事故单位进行重点帮扶，抓好职工的安全教育和思想引导，确保安全生产和职工队伍的稳定。

（七）强化生产流程安全监督检查。加大对薄弱时间、薄弱地点、薄弱环节和薄弱人物排查盯防。违章作业的一律严肃查处，违章指挥的一律免职。