2021年5月26日17时，郑新中原乾通（新密）煤业有限公司11釆区北部越界采区（以下简称11采区北区）轨道下山底部尾巷发生一起较大窒息事故，造成4人死亡，直接经济损失1333.22万元。

一、事故地点情况

事故发生在乾通煤业11釆区北区轨道下山底部尾巷，该尾巷位于采矿许可证载明坐标控制范围边界外277m处。

二、事故经过

2021年5月26日14时10分，班长李东辉组织召开班前会,布置当班工作。15时，工人陆续到达11021釆煤工作面，副班长冉万卿进行了分工：徐顺年、张万青、冉万峰、冉万祥等15人负责采煤，徐全兴开工作面刮板输送机，包富安开上副巷刮板输送机，魏占国、冉万青、李双安负责在下副巷打超前抬棚，冉万卿负责设备运转，李东辉负责全面工作。另有2人负责开胶带运输机，1人负责在上副巷清煤。

16时，工作面开始采煤作业，李东辉在下副巷指挥打设超前抬棚。16时40分，李东辉从工作面经上副巷离开。17时，打完第4架超前抬棚后，魏占国未打招呼独自一人从下副巷离开。

17时10分，冉万祥从工作面去上副巷刮板输送机机头处工具箱取风镐后离开。17时25分，在下副巷休息的冉万青、李双安听到冉万祥在轨道下山下副巷口喊“队长不会吭气了”。17时30分，冉万卿带人将李东辉抬走时，徐顺年突然听到冉万祥说“里面还有人”，徐顺年看见在尾巷向下方向左帮角躺着一个人。冉万祥喊冉万峰、徐顺年进去救人，冉万祥在最前面，冉万峰在中间、徐顺年在最后。冉万祥跳下工字钢瞬间栽倒，冉万峰说了句“不中”就从工字钢上栽了下去，徐顺年见状立即扭脸向外退时晕倒。后续赶到的工人向外拉徐顺年时，感觉呼吸不畅，便呼叫人员向事故地点接压风管吹风。

17时40分，徐顺年被抬至上副巷刮板输送机机头处进行施救，几分钟后苏醒。17时50分，压风管接通开始向尾巷吹风，冉万卿等人在尾巷口看见魏占国、冉万祥、冉万峰躺在尾巷内，之后将3人抬出。

18时，3人被运到上副巷刮板输送机机头附近进行施救，包富安向调度室汇报了事故。

三、事故原因

（一）直接原因

11采区北区轨道下山为坡度20°下山巷道，11021采煤工作面下副巷底板髙于轨道下山底板1.4m,轨道下山尾巷附近微风无风，导致尾巷内氧气浓度降低、二氧化碳浓度升高，魏战国进入11采区北区轨道下山底部尾巷低氧高浓度二氧化碳区域窒息死亡，李东辉、冉万祥、冉万峰违规冒险施救造成事故扩大。

（二）间接原因

1.乾通煤业

（1）矿井违法越界开采。矿井违法在采矿许可证允许采掘范围外11釆区北区11021采煤工作面组织生产。

（2）矿井隐瞒釆煤工作面。图纸资料不显示11021采煤工作面，安全监测监控系统和人员位置监测系统不显示越界区域内情况;11021采煤工作面作业人员单独考勤、单独召开班前会，不携带人员定位识别卡、不记录矿灯发放情况，出入井时将副井口工业视频监控切换成提前录制好的假视频:在通往越界区域入口处的风井底水合内临时放水、设置栅栏并上锁，在通往越界区域的进风巷道内构筑经过伪装的假密闭，蓄意逃避安全监管。

（3）矿井通风管理混乱。通风系统不完善、不可靠：11采区北区未进行通风系统设计，未形成完整的通风系统，在采区轨道巷末端布置11021采煤工作面，进、回风巷未分别与采区进、回风巷联通；越界区域轨道下山一段进风、一段回风，为11021采煤工作面供风的进风巷道与工作面回风巷道平面交叉；轨道下山坡度较大（20°）且下行通风，工作面下巷口底板高于轨道下山底板1.4m,导致轨道下山下部微风无风。通风设施不可靠：11采区北区轨道巷用风帘代替风门隔开工作面进、回风，易造成风流短路、轨道下山微风无风。现场管理不到位：不按规定定期测风，未及时发现轨道下山尾巷微风无风的安全隐患。

（4）矿井安全管理混乱。越界区域采掘工程施工前未编制作业规程和安全技术措施，矿井安全管理人员主观回避对越界区域的技术管理。安全教育培训不到位，职工应急知识和技能缺乏,灾害辨识及应急处置能力差，自救互救能力差，事故发生后违规冒险施救，造成事故扩大。

2.乾通煤业上级公司

（1）郑新公司履行企业主体责任不到位。没有按照《河南省人民政府关于进一步明确兼并重组煤矿安全生产责任的通知》（豫政（2011）42号）的要求对乾通煤业实现真管理，安全管理混乱，对乾通煤业管理团队失管失控，未发现管理团队与合作方共同策划实施违法越界开釆行为，对乾通煤业违法越界组织生产失察。对乾通煤业瞒报事故失察，在地方政府组织举报核查时出具矿井没有发生事故的情况说明，干扰了事故举报核查。

（2）郑煤集团对郑新公司管理不到位。对郑新公司落实企业主体责任监督不力，对郑新公司存在安全管理混乱、不能对所属矿井实现真管理失察；对郑新公司管理情况督促检查不到位，考核流于形式；业务保安工作监督、指导不力。

四、事故处理

（一）对有关责任人员依法处理（35人）

（二）对相关单位的处理建议

1.建议新密市人民政府依法依规对乾通煤业实施关闭。

2.乾通煤业发生较大事故，对事故发生负有责任，对乾通煤业处100万元罚款；瞒报事故，对乾通煤业处350万元罚款。

3.建议按有关程序将乾通煤业纳入安全生产失信联合惩戒对象。

4.对乾通煤业超越采矿许可证载明坐标控制范围采矿的违法行为，由郑州市自然资源和规划部门依法查处。

五、防范措施

1.强化矿井通风系统管理。完善矿井通风系统，确保通风系统稳定、可靠、设施完好、风量充足、风流稳定。严禁无风、微风作业。加强盲巷日常管理，对因废弃、停风、停工等各类原因形成的盲巷，必须设置栅栏、警标，禁止人员入内。长期停用的盲巷必须按规定及时封闭，确保盲巷封闭规范、安全可靠。

2.规范图纸管理。严格按标准绘制图纸，所有图纸应及时填绘、标注齐全；严格落实图纸审签制度，矿长、总工程师要对图纸正确性、真实性负责。建立技术档案，健全技术管理和相关图纸管理制度，落实管理责任。

3.强化矿井隐蔽致灾因素治理。结合矿井实际，认真开展隐蔽致灾因素普查，建立隐蔽致灾因素普查治理台账，明确治理责任、管控措施、整改时限，坚持即知即改、立行立改。准确分析研判采空区、废弃巷道内存在的未知性、危险性，制定安全可靠的技术措施，及时消除事故隐患，确保矿井安全。

4.加强安全教育培训工作，强化全员安全培训质量和效果。重点学习矿井安全风险辨识情况及应知应会，确保从业人员具备必要岗位知识和专业技能，严禁未经培训或者培训不合格人员下井作业。认真开展特种作业人员持证情况大排查，确保所有特种作业人员持证上岗。强化警示教育，增强风险辨识、自保互保能力，杜绝违章指挥、违章作业，从源头上提高从业人员的遵章守规意识。