2016年11月13日10时15分许，吕梁市文水县磊鑫石料厂发生一起违规放炮较大事故，造成4人死亡，直接经济损失333.5万元。

2016年11月15日12时15分，文水县政府接到县新闻办 “有记者举报文水县某石料厂发生事故，死亡4人”的舆情报告后，立即安排安监、公安、国土等部门和有关乡镇分两个组进行核实。经初步核查，位于凤城镇任家坡村的磊鑫石料厂发生放炮事故，4人死亡。文水县政府和县安委办将初步核查情况上报吕梁市政府和市安监局。吕梁市安全生产应急救援指挥中心将事故情况上报省安监局。省安监局按规定向省委、省政府和国家安监总局进行了上报。省安监局、吕梁市政府领导相继赶赴现场指导相关工作。

山西省委、省政府接到事故报告后，有关领导分别做出重要批示，要求核实事故死亡人数、查清事故原因和瞒报原因、妥善处理善后、严格责任追究。2016年12月1日，经省政府批准，由省安监局牵头，省公安厅、省监察厅、省国土资源厅、省总工会等有关部门和吕梁市人民政府，并邀请省人民检察院派员参加，组成事故调查组，开展事故调查工作。调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过调查取证、现场勘验、实地测绘、技术检测、化验鉴定，查清了事故经过、事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。现将调查情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故相关单位概况。

1.文水县磊鑫石料厂：

文水县磊鑫石料厂经济类型为个体工商户，职工总数53人；经营者文玉涛，实际控制人成爱国，主要负责人岳永金；经营范围为石灰岩露天开采、石料粉碎加工销售。

(1)相对位置关系。

文水县磊鑫石料厂矿区位于文水县凤城镇任家坡村，地理坐标为：东经111°56′24″-111°56′30″，北纬37°28′04″-37°28′08″。矿界东、南、北三面与山西金地煤焦有限公司文水石灰岩料场矿界相邻，1号拐点（南部）距离金地矿界约128m，2号拐点（东南）距离金地矿界约82m，3号拐点（东北）距离金地矿界约103m，4号拐点（东北）距离金地矿界约249m。（事故现场实测图附后）

(2)证照手续情况。

采矿许可证：2004年6月3日，吕梁市国土资源局颁发《采矿许可证》，矿山名称为文水县爱国石料厂。2010年12月10日重新换证，矿山名称变更为文水县磊鑫石料厂，采矿权人由成爱国变更为文玉涛。批准开采矿种为石灰岩，开采方式为露天开采，批准的开采标高为1400m-1280m，生产规模1万吨/年，矿区面积0.0192km2。

营业执照：文水县磊鑫石料厂经文水县工商和质量监督管理局注册成立，注册号：141121640011793（1-1），有效期至2017年11月13日。

安全生产许可证：2011年3月24日，文水县磊鑫石料厂《初步设计及安全专篇》由吕梁市安监局审查批复，开拓方式为露天公路直进式，开采方法为台阶式自上而下，爆破方式采用中深孔爆破。2012年12月10日，经吕梁市安监局组织安全设施竣工验收合格，核发了《安全生产许可证》，正式投产。2015年12月10日履行了安全生产许可延期换证手续，有效期至2018年12月9日。

2.文水县泰升工程爆破有限公司：

营业执照：2010年6月11日，经文水县工商局注册成立，注册资金100万元，法定代表人马文涛，经营范围为设计施工（四级）。2015年2月28日，经文水县工商和质量监督管理局换发《营业执照》，有效期至2019年10月26日。

爆破作业单位许可证（营业性）：2010年6月，山西省公安厅核发了《爆破作业单位许可证（营业性）》，法定代表人马文涛，技术负责人马刚，资质等级四级，从业范围为设计施工。2016年10月24日，经山西省公安厅顺延核发了《爆破作业单位许可证（营业性）》，编号：1400001300024，有效期至2019年10月26日。

3.山西金地煤焦有限公司文水石灰岩料场：

山西金地煤焦有限公司文水石灰岩料场是山西国金电力有限公司2×200万吨/年新型干法水泥建设项目的配套石灰岩采场，2005年12月30日取得山西省国土资源厅核发的《采矿许可证》，后因开采标高、生产规模等发生变更，于2014年11月21日换发了《采矿许可证》，批准开采矿种为石灰岩，开采方式为露天开采，开采标高为1710m-1350m，生产规模220万吨/年，矿区面积3.676km2，有效期限为30年。2016年5月24日，文水县安监局以“文安监函﹝2016﹞24号”文准予开工建设，建设工期1年。

（二）事故相关方签订协议情况。

1.文水县磊鑫石料厂（甲方），岳永金、成爱强、岳永银三人（乙方），文水县泰升工程爆破有限公司(丙方）

2016年3月23日，三方签订协议，协议有效期2016年5月1日至2017年4月30日。

协议主要内容：“乙方负责甲方的石方爆破，工资费用由甲方承担，乙方发生的事故与丙方无关；乙方负责爆破作业全部过程中爆破物品的管理；爆破结束后，清理现场不留死角为结束；爆破器材出现丢失由乙方负责。在爆破作业过程中由乙方统一组织、统一调度，现场指挥，并及时处理爆破作业中出现的一切紧急情况。在全部作业过程中，发生的一切事故由乙方安全员负责。”

岳永金、成爱强的爆破员证和岳永银的安全员证工作单位均为文水县泰升工程爆破有限公司，证件的发证部门为吕梁市公安局。

2.文水县磊鑫石料厂与文水县泰升工程爆破有限公司

2016年6月25日，文水县磊鑫石料厂与文水县泰升工程爆破有限公司签订了爆破协议，有效期为2016年7月1日至2016年11月14日。

协议主要内容：“文水县磊鑫石料厂主要负责修建平台，协助爆破公司安全员对爆破现场进行清理，疏散人员;在爆破作业后清点物品数量，认可后签字生效;在爆破作业中无条件服从爆破公司爆破员、安全员的现场指挥，统一调度。

文水县泰升工程爆破有限公司主要负责石方爆破（不含钻孔、修建平台）；在工程爆破作业中，所使用的民爆物品需经公安部门核查审批后实施，剩余火工品将如数退回爆破公司库内保存；爆破作业完成，爆破员签字认可后，清理现场不留死角为结束。如出现丢失由爆破公司爆破员负责；在爆破作业中由爆破公司爆破员、安全员统一组织、统一调度，现场指挥，并及时处理爆破作业中出现的一切紧急情况，在全部作业工程中发生的一切事故由爆破公司安全员负责。

爆破安全距离在不同的爆破现场，临时决定，双方认可后实施爆破。”

二、事故发生经过、事故报告及应急处置情况

（一）事故发生经过。

2016年11月13日上午7时左右，文水县磊鑫石料厂工人岳巧维、钟素见、岳占宝、于旭忠、郭起生、梁东生6人（均无爆破作业资格证）进入山西金地煤焦有限公司文水石灰岩料场矿界内高陡边坡上进行扩硐施工作业。6人分两个小组分别在相距17.93m的1个深硐和1个浅硐施工。深硐高1.3m、宽1.2m、深10.5m；浅硐高1.9m、宽0.8m、深3.5m，浅硐位于深硐东南侧。郭起生、岳占宝一组在深硐，于旭忠、梁东生一组在浅硐，用Y20LY型手风钻打眼后装填炸药和电雷管。岳巧维、钟素见沿山坡陡峭小路往深硐和浅硐作业区域搬运炸药。9时许，岳占宝和郭起生在深硐进行了一次扩硐爆破。10时许，浅硐和深硐炸药雷管装填完后，梁东生让岳巧维先放浅硐炮，梁东生开始进行引爆网路的联接线导通测试，测试正常后，让岳巧维去引爆点准备引爆。深硐、浅硐联接线同质同色、混杂堆放在一起，无人对主线与炮硐联接线的联接情况进行检查、确认。岳巧维在引爆点进行了导通测试，发爆器显示正常，呼叫警戒及观察现场后，于10时15分许引爆。爆破点本应在浅硐，但却引爆了深硐。躲避在深硐的郭起生、岳占宝、于旭忠、梁东生受到爆破冲击波冲击，岳占宝被抛于对面山坡上，其余3人被抛于1230m平台。爆破时，钟素见搬运炸药正在山路西北侧的靛头沟里休息。

（二）事故报告及处置情况。

1.事故单位瞒报及应急处置情况：

事故发生后，文水县磊鑫石料厂主要负责人岳永金、实际控制人成爱国未按规定报告，自行组织了救援和善后处理。11月13日10时25分许，实际控制人成爱国使用文水县磊鑫石料厂磅房固定电话拨打了救护车司机手机电话，郭起生、于旭忠被救护车送往文水县人民医院后死亡；岳占宝、梁东生当场死亡，未送往医院。

11月13日，成爱国委托中间人与死者岳占宝的亲属达成赔偿协议。

11月13日、14日，成爱国委托中间人分别与死者梁东生、于旭忠、郭起生的亲属达成赔偿协议。

上述赔偿协议，赔偿金额共计313万元。

2.事故核实和报告情况：

2016年11月15日12时15分，文水县政府接到县新闻办“有记者举报文水县某石料厂发生事故，死亡4人”的舆情报告后，立即安排县安监、公安、国土等部门和有关乡镇分两个组进行排查核实。

15时40分，核查组报告举报情况属实，位于凤城镇任家坡村靛头沟的文水县磊鑫石料厂发生爆炸事故，死亡4人。

16时28分，文水县政府和县安委办将事故发生的初步核查情况上报了吕梁市政府和市安监局。

17时10分左右，吕梁市安全生产应急救援指挥中心将事故情况上报省安监局。省安监局按规定向省委、省政府和国家安监总局进行了上报。

19时左右，省安监局、吕梁市政府领导相继赶赴事故现场督查指导，要求以县公安局为主控制、保护事故现场，由县政府对外进行新闻发布，同时要求做好死者家属善后安抚工作。

三、现场勘察和火工品来源认定情况

2016年12月2日、12月7日，事故调查技术组、专家组及有关人员先后两次对事故现场及相关区域进行了勘察。从事故发生地的全貌可以看出，该区域山体有采动痕迹。

（一）第一次现场勘察。

2016年12月2日，由于事故发生地点位于高陡边坡的半山腰处，无法正常通行，考虑到现场勘察人员的人身安全，只对部分地段、凿岩供风系统进行了勘察。

1.空压机房位于破碎机西侧，内有LG-13/8G型空压机2台、2m³的储气罐2个，外接1.5寸橡胶皮管路。

2.空压机房屋顶处使用三通接细白色塑料管给凿岩作业现场供风，一灯塔架上有视频监控探头。调查组委托技术服务单位（山西博华科技有限公司）对视频数据硬盘进行了技术检测及开盘处理，发现硬盘磁头已损坏且磁盘碟面大面积划伤，无法对视频数据进行恢复。

（二）第二次现场勘察。

2016年12月7日，上山简易道路经过修整后，再次进行了现场勘察，查明了两个硐子的具体方位、规格尺寸、相对距离、施工用具、起爆地点、死亡人员位置等。在爆炸现场提取到部分爆破器材残留物、死亡人员衣物碎片和散装炸药包装袋等。

1.两个硐子具体方位、断面尺寸及相对位置情况。两个硐子位于文水县磊鑫石料厂东北侧，均在山西金地煤焦有限公司文水石灰岩矿界内的高陡边坡上。深硐距磊鑫石料厂矿界3号拐点水平距离157.07m，距底部1230m平台上方113.56m；断面:高1.3m、宽1.2m、长10.5m。浅硐位于深硐东南侧水平距离17.93m处，距底部1230m平台上方106.42m；断面：高1.9m、宽0.8m、长3.5m，硐内有3个未起爆的炮孔。

2.11月13日起爆点位于发生爆炸深硐西南方向，距离深硐110.95m的山洼处。

3.现场提取到了11月13日放炮使用的发爆器、出碴小车、爆破联接线、钻杆、风管、铁锹、安全帽、2个山西汾西矿业集团化工有限责任公司岩石膨化硝铵炸药包装袋、事故区域留下的衣服碎片、气腿式风钻等物品。

事故现场爆破网络联接线、发爆器等部分物证已被移动。发爆器于12月9日找到，12月10日予以确认。

（三）火工品来源认定情况。

调查组委托山西省公安厅司法鉴定中心对从事故现场爆炸点及周边提取的土样、死者衣物碎片和炸药包装袋进行了化验。根据该中心出具的《微量物证检验鉴定报告》“（晋）公（司）鉴（理化）字〔2016〕67号”，结合对相关人员的询问以及公安部门的核查情况，确认11月13日爆炸事故火工品为文水县磊鑫石料厂工人梁东生（事故中死亡）在文水县泰升工程爆破有限公司2016年11月10日在该厂实施爆破时私自截留的，由山西汾西矿业集团化工有限责任公司生产的岩石膨化硝铵炸药。

四、事故原因及性质

（一）直接原因。

文水县磊鑫石料厂违法在其矿界外违规放炮作业，因起爆网路联接错误，爆破点本应在浅硐，却引爆了深硐，导致在深硐躲避的4人死亡，是造成事故的直接原因。

（二）间接原因。

1.文水县磊鑫石料厂安全管理混乱。安全生产主体责任不落实，主要负责人法制意识淡薄，安全生产有章不循，违法签订爆破作业协议，员工违法私留爆炸物品，为事故发生埋下了隐患。

2.文水县泰升工程爆破有限公司民爆物品安全管理混乱。爆破技术员未到爆破作业现场核实，违规签字认定民爆物品剩余数量为零，致使民爆物品被私留。违规使用非民爆专用车运输民爆物品，违法签订爆破作业协议，未按照《爆破安全规程》对企业申报的民爆物品使用量进行设计计算。在申领《爆破作业单位许可证（营业性）》过程中有弄虚作假行为。

3.文水县公安局对民爆物品使用、储存单位监管审批不严格，内部岗位履职监督不到位，民爆物品用量审批监管环节存在漏洞。派出所监管民警不按规定到爆破作业现场监督，致使爆炸物品被私留。

4.文水县国土资源局对辖区内违法开采行为巡查、打击不力，未能有效遏制非煤矿山违法开采行为。

5.文水县安监局非煤矿山安全监管责任不落实，执法检查计划、检查内容不规范，执法检查不严格。

6.文水县凤城镇政府“打非治违”履职不到位，对辖区内有证企业的违法开采行为监管打击不力。

（三）事故性质。

吕梁市文水县磊鑫石料厂“11·13”放炮较大事故是一起违规爆破较大生产安全责任事故，事故发生后企业瞒报。

五、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

（一）企业层面。

1.梁东生，男，49岁，群众，文水县磊鑫石料厂作业人员（无爆破资格证）。违规私自截留民爆物品，无证上岗，违章作业，导致事故发生，负直接责任，因其在事故中死亡，故不予追究。

2.岳巧维，男，46岁，群众，文水县磊鑫石料厂放炮作业人员（无爆破资格证）。直接实施了爆破作业，无证上岗，违章作业，导致事故发生，负有直接责任，因涉嫌重大责任事故罪，2016年11月16日被文水县公安局立案侦查，现被羁押于文水县看守所。

3.岳永金，男，56岁，群众，文水县磊鑫石料厂主要负责人。对职工管理不严，现场作业过程中失职，导致民爆物品被“私留”，事故发生后瞒报，对事故发生负有直接管理责任，因涉嫌重大责任事故罪，2016年11月16日被文水县公安局立案侦查，现被羁押于文水县看守所。

4.成爱国，男，51岁，中共党员，文水县凤城镇人大代表，文水县磊鑫石料厂实际控制人。无爆破许可资质组织爆破作业，事故发生后瞒报，对事故发生负有直接领导责任，因涉嫌重大责任事故罪，2016年11月16日被文水县公安局立案侦查，12月23日取保候审。

5.马文涛，女，39岁，群众，文水县泰升工程爆破有限公司法定代表人。对泰升工程爆破有限公司运行管理混乱负有主要领导责任，对事故的发生负有领导责任。

6.霍建刚，男，40岁，群众，文水县泰升工程爆破有限公司爆破技术员。对民爆物品遗失负有直接责任，对事故的发生负有重要责任。

7.王乃华，男，35岁，群众，文水县泰升工程爆破有限公司押运员。对非民爆专用车运送民爆物品负有直接监督责任。

以上7人除1人在事故中死亡外，涉及刑事责任的，由司法机关依法作出处理，其中的中共党员成爱国待司法机关作出处理后，由文水县按照管理权限给予其相应的纪律处分。对违反《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《民用爆炸物品安全管理条例》等有关规定的，由吕梁市安监局和公安部门依法进行处罚。

（二）政府监管层面。

依据《行政机关公务员处分条例》《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》《事业单位工作人员处分暂行规定》等规定，对12名有关责任人（副处级1人、科级及以下11人）提出如下处理建议：

1.郭明，男，42岁，中共党员，山西文水县人，文水县公安局苍儿会派出所所长。作为11月10日在文水县磊鑫石料厂实施爆破作业的现场监管民警，仅凭爆破技术员霍建刚的汇报，就认定当日民爆物品剩余数量为零，在《爆破作业情况表》上签字盖章，对现场使用民爆物品监管不到位，未严格依法履职，是造成民爆物品“私留”的直接监管原因；同时，对磊鑫石料厂违规爆破监管不到位，对事故的发生负有直接监管责任。依据《行政机关公务员处分条例》第二十条第一款之规定，建议给予郭明记大过处分。

2.贾锐，男，50岁，中共党员，山西文水县人，文水县公安局民爆大队指导员。作为直接负责审批民爆物品的工作人员，没有要求申请使用民爆物品的单位提供审批数量的依据，审批监管存在一定的漏洞，同时存在对其工作职责认识避重就轻，缺乏工作担当意识的问题。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条第五款之规定，建议给予贾锐记过处分。

3.武向东，男，51岁，中共党员，山西文水县人，文水县公安局副局长，分管民爆大队、苍儿会派出所等。对分管部门的岗位履职情况监督不够严格、安全防范意识不够到位，存在管理失察问题，对事故的发生负有重要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条第五款之规定，建议给予武向东警告处分。

4.田春廷，男，54岁，中共党员，山西临县人，文水县副县长、县公安局局长。对县公安局民爆大队主要领导不能有效履职而未能及时予以调整，组织领导不够有力；对民爆物品监管工作要求不够严格，对事故的发生负有领导责任。建议对田春廷进行批评教育，责令其作出深刻书面检查。

5.李强，男，40岁，中共党员，山西文水县人，文水县凤城镇国土所所长（事业身份）。作为分管该镇国土资源监管的主要责任人，履职不到位、巡查力度不足，致使非煤矿山的违法开采行为没有得到有效遏制，对事故的发生负有直接监管责任。依据《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条第九款之规定，建议给予李强记过处分。

6.郝三小，男，43岁，中共党员，山西文水县人，文水县国土资源局执法监察大队负责人（事业身份）。负责对全县国土资源违法行为进行巡回检查，对非煤矿山违法开采行为打击不够有力，对事故的发生负有直接监管责任。依据《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条第九款之规定，建议给予郝三小警告处分。

7.闫守江，男，54岁，中共党员，山西文水县人，文水县国土资源局副局长，分管执法监察大队。对执法监察工作领导不力，致使所分管部门对违法开采行为疏于防范、监管不力，对事故的发生负有重要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条第五款之规定，建议给予闫守江警告处分。

8.武吉兵，男，48岁，中共党员，山西文水县人，文水县国土资源局局长。对全局工作动态平衡把控不到位，顾此失彼，对防范非煤矿山违法开采行为领导不力，建议对武吉兵进行约谈。

9.弓耀宏，男，41岁，中共党员，山西文水县人，文水县安监局非煤股股长（事业身份）。作为非煤矿山安全生产监督管理的业务负责人，对非煤矿山安全执法计划落实不到位、安全监督检查不到位，疏于防范、监管不力，对事故的发生负有直接监管责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条第五款之规定，建议给予弓耀宏记过处分。

10.宋忠辉，男，38岁，中共党员，山西文水县人，文水县安监局局长。在原分管非煤矿山的副局长离任后，没有尽快明确分管领导职责主体，对安全生产执法检查要求不严，组织领导不够有力，对事故的发生防范不力，负有领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条第五款之规定，建议给予宋忠辉警告处分。

11.李聪明，男，53岁，中共党员，山西文水县人，文水县凤城镇安监办主任。对辖区内企业生产安全防范工作认识不到位，巡回排查不细致，安全隐患排查整治不及时、不彻底，疏于防范、监管不到位，对事故的发生负有直接监管责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条第五款之规定，建议给予李聪明记过处分。

12.程延军，男，41岁，中共党员，山西文水县人，文水县凤城镇镇长。作为凤城镇政府主要领导，对其安全监管主体职责认识不到位，领导不力，对事故的发生负有一定领导责任，建议对程延军进行约谈。

（三）对有关责任单位的处理建议。

1.文水县磊鑫石料厂。

依据《安全生产法》第一百零九条第二款的规定和《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条第一款的规定，由吕梁市安监局对文水县磊鑫石料厂实施相应的行政处罚，并依法吊销该厂的安全生产许可证。

2.文水县泰升工程爆破有限责任公司。

根据《民用爆炸物品安全管理条例》第四十七条第一款、第四十八条第四款和第五十条第一款的规定，建议公安部门对文水县泰升工程爆破有限公司实施行政处罚。

3.文水县人民政府向吕梁市人民政府做出深刻检查，认真总结和吸取事故教训，进一步加强和改进安全生产工作。

六、事故防范措施建议

为深刻吸取事故教训，加强安全生产和非煤矿山安全管理，避免同类事故发生，提出以下建议：

（一）牢固树立安全发展理念，严守安全生产红线。文水县各级党委政府要始终坚持安全发展理念，把安全生产工作摆在更加突出的位置，按照“党政同责、一岗双责、履职尽责、失职追责”的要求，以铁的担当尽责，以铁的手腕治患，以铁的心肠问责，以铁的办法治本，狠抓安全生产工作，确保党委政府的领导责任到位、有关部门的监管责任到位和企业安全生产主体责任到位，切实维护人民群众生命财产安全。

（二）进一步加强民爆物品安全监管。各级负有民爆物品安全监管职责的部门要认真贯彻落实《民用爆炸物品安全管理条例》，加强领导，明确职责，完善制度，坚决杜绝履职监督不严、监管审批不严和民爆物品使用、储存监管不力等问题，确保民爆物品始终处于受控状态，彻底消除安全生产隐患和社会治安隐患。

（三）严格落实企业安全生产主体责任。企业要严格按照批准的采矿范围和采矿工艺、爆破工艺依法依规组织生产。严格禁止没有取得爆破作业许可资质的单位组织实施爆破，实施爆破作业必须按照《爆破安全规程》编制爆破设计、项目开采方案和爆破作业方案，并严格按照方案组织实施爆破作业。企业与取得爆破作业许可资质的单位签订爆破作业协议、合同必须符合安全生产法律法规规定。

（四）加大“打非治违”力度，有效规范非煤矿山开采秩序。各级政府及职能部门要进一步加大“打非治违”力度，建立公安、国土、安监等部门联动安全监管机制，对盗采、越界开采等违法非法开采矿产资源的行为和不符合安全生产许可条件的企业及时依法查处、严厉打击。要合理划定审批企业资源开采范围，设置清晰的固定矿界标记，重点对面积小、布局不合理、安全距离不符合要求的企业依法依规进行整合，安全合理有效保护和利用好矿产资源。

（五）加大宣传力度，坚决打击瞒报事故行为。要认真宣传、贯彻落实《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》，形成严肃查处事故、打击瞒报歪风的舆论氛围和社会共识。要完善事故举报平台，利用举报电话、电子信箱、举报微信等方式，畅通群众举报渠道，鼓励群众举报生产安全问题。对瞒报、谎报事故的违法犯罪行为要核实真相、认定责任，依法依规严肃惩处。