一、事故单位介绍

下霍煤矿位于山西省长治市长子县慈林镇五里庄村北，隶属于山西煤炭运销集团长治有限公司，属国有重点煤矿，核定生产能力240万吨/年，井田面积40.8123平方公里，现开采三号煤层，矿井辅助运输采用无轨胶轮车、轨道运输和单轨吊混合运输方式。2022年8月10日，下霍煤矿（甲方）与陕西骏威诚泰建设工程有限公司（乙方），签订《2035工作面综采设备安装工程合同》。同日，双方签订了《安全保证协议书》，明确了各自的安全生产管理职责。

二、事故经过

2022年9月11日14时30分至15时，下霍煤矿机运队跟班副队长池晶晶，召开班前会。会上安排了当班任务并强调了注意事项。16时，工人陆续入井，按照分工开始作业。21时03分，机电机运队班组长张家伟安排司机李硬驾驶无轨胶轮车，将装有支架、前梁和两块侧护板的平板车拖至液压葫芦下方。21时04分，张建业到液压葫芦操作硐室内，将液压葫芦由南向北移至平板矿车南侧附近。随后，作业人员将前梁中部的大链与液压葫芦吊钩连接，在未采取有效防倒措施的情况下，池晶晶违章指挥并参与卸车作业。安排作业人员开始拆卸绳卡螺母，21时17分，在拆卸尾造最后一个绳卡螺母时，用扳手无法拆卸，作业人员使用角磨机对绳卡螺母进行切割，21时21分，池晶晶违章处在竖装设备倾倒区域内，弯腰查看绳卡螺母的切割情况，此时支架前梁和侧护板突然向北侧倾倒，将池晶晶砸压住。21时47分，池晶晶被抬运升井后，矿方派人将其送往长治医学院附属和平医院进行抢救，池晶晶在途中死亡。

三、事故直接原因

井下进行设备换装作业时，在未采取有效防倒措施的情况下，机电机运队跟班副队长池晶晶违章指挥，并参与卸车作业，且其本人处在竖装设备倾倒区域内，被突然倾倒的端头支架、前梁和侧护板砸压受伤致死，是造成本起事故的直接原因。

四、事故间接原因

（一）现场安全监管严重缺失

整个对综采设备入井、运输和转装重视不足，以及安全员配备数量不足，造成现场作业时，现场无专职安全员盯守。事故当班带班入井领导，跟班驻矿安监员未对液压支架运输监督检查，安全监督没有落实到关键环节。

（二）职工安全风险意识淡薄

现场作业人员业务素质不高，安全防范意识淡薄，风险辨识能力不强，缺乏自保互保能力，管理人员违章指挥，违章作业。

（三）规程措施审批把关不严

在审批2305综采工作面设备安装、运输安全措施时，把关不严，没有要求关键环节配备安全员现场监督，没有明确双方的安全管理责任和应当采取的安全措施，以保障大型设备运输安全。

（四）上级主体企业责任落实不到位

长治公司驻矿安全包保人员对下霍煤矿日常安全检查不到位，安全检查未落实到对重点区域，关键环节。

（五）地方安全监管部门监管不到位

长子县应急管理局，驻矿安检站驻矿安检员对下霍煤矿安全检查不严不细，日常安全监管不到位。

五、事故责任认定及处理建议

经调查认定，本次事故是一起生产安全责任事故。下霍煤矿发生一起一般责任事故，造成1人死亡。

依据《中华人民共和国安全生产法》第114条第一项之规定，建议对下霍煤矿处人民币100万元整的罚款，陕西骏威诚泰建设工程有限公司下霍煤矿项目部未履行协议，未落实安全生产责任，依据山西省人民政府安全生产委员会办公。同时，《关于开展矿山工程外包和挂靠行为集中清理整顿的通知》要求，责令下霍煤矿清对陕西骏为城泰建设工程有限公司下霍煤矿项目部建议给予党纪政务处分，行政处罚，或其他处理人员18人。

六、事故教训与警示

残酷教训让人警醒，针对事故暴露出的问题，煤矿企业和监管部门要痛定思痛，深刻吸取事故教训：

（一）强化企业主体责任落实。煤矿企业要切实履行企业安全生产主体责任，加强对承包工程的监督和管理，将其纳入矿井统一管理。要切实加强矿领导带班入井的管理，加强对重点工程、关键环节的检查，及时发现和消除事故隐患，配齐安全检查人员紧盯井下作业的重点时段，变化作业，确保矿井安全生产。

（二）加强现场安全管理。煤矿企业要加强现场安全管理，确保安管理人员认真履行职责，真正发挥好安全员、班组长、跟班队长和入井带班领导的安全监督作用。对同区域、不同队组协同作业，要明确安全管理责任和应当采取的安全措施，指定专职安全生产管理人员进行安全检查与协调。要深入开展反“三违”专项整治活动，杜绝违章指挥、违章作业行为。

（三）加强矿井运输管理。煤矿企业要健全矿井运输管理制度，明确辅助运输环节各岗位职责，落实岗位作业标准，尤其要对异型件、重心不在几何中心物件、超宽超高物件的装车、绑车、卸车标准进行细化，并对以上作业列入变化管理，加强规整措施的审批工作，做到科学、严谨、针对性强。确保作业规程、安全措施在作业现场贯彻落实。

（四）加强职工安全教育培训。煤矿企业要确保安全生产教育和培训不走过场，切实加强职工的安全防范和遵章作业意识，增强安全风险辨识能力和自保互保能力，推动作业人员上标准岗、干标准活，落实安全监督管理责任。主体企业要认真履行企业安全生产主体责任，加强对驻矿包保小组的管理，加大对所属各矿的日常安全检查工作。

（五）要加强安全监管工作。地方监管部门要督促煤矿认真落实安全生产主体责任，认真开展隐患排查治理活动，加强对驻矿安检站的管理，切实发挥驻矿人员的日常监管作用。