一、事故概况

2022年10月1日2时，国能乌海能源五虎山矿业有限责任公司(以下简称五虎山煤矿)发生一起顶板事故，造成1人死亡，直接经济损失201.0308万元。

二、事故发生及抢救经过

2022年10月1日0时，项目部值班副经理马亚林主持召开班前会，项目部党支部书记曹文、技术副经理安海峰、队长兼验收员刘行军、五虎山煤矿生产指挥中心刘智国及当班9名工人参加班前会。曹文传达了五虎山煤矿调度会内容，安排当班掘进1.6m,分两个循环掘进，每个循环掘进0.8m，并强调了当班安全注意事项。刘行军安排当班班长徐桂斌(无掘进机司机特种作业操作证)操作综掘机，李连根、李洪奇、王安平、贾云生负责支护作业，韩岗盈负责操作装载机出渣，安全员魏铜川负责现场安全监护，瓦检员李宝林负责瓦斯检查。五虎山煤矿指派安全员黄建海负责当班现场安全监护工作。0时21分，作业人员入井，徐桂斌到达工作面后发现迎头留渣量少，向随后到达工作面的刘行军汇报了该情况，刘行军口头安排徐桂斌：“一次割两网”。0时40分，徐桂斌操作综掘机开始截割作业，将巷道上部半圆拱一次性截割完毕，截深2m。1时50分，徐桂斌未组织人员进行敲帮问顶，直接使用机载前探梁将钢筋网片升至顶板，李连根等4名支护人员开始联网，联网结束后，徐桂斌将机载前探梁收回并将综掘机后撤，此时工作面迎头无临时支护，空顶距达2.4m。2时，李连根搬运锚杆机进入空顶区域下方(综掘机截割头右侧)并手扶锚杆机，魏铜川协助李洪奇、贾云生在综掘机左侧接锚杆机风管，徐桂斌、王安平在综掘机左后方接另一台锚杆机风管，此时，顶板突然冒落一块约0.6m×0.4m×0.3m的岩块，连同钢筋网片将李连根砸倒，徐桂斌听到响声后立即前往查看，看到李连根被冒落的岩块和钢筋网片压住，趴倒在综掘机截割头右侧，他随即组织附近人员进行救援，将李连根救出后放在装载机铲斗上升井。2时13分，黄建海将井下有作业人员受伤情况报告矿生产指挥中心，生产指挥中心随即拨打120急救。2时38分，将李连根送至乌达区中心医院。4时50分，李连根经抢救无效死亡。至此事故救援工作结束。

三、事故原因

(一)直接原因

项目部违章指挥掘进队超循环作业，违章不使用临时支护空顶作业，顶板冒落的岩块将支护作业的支护工李连根砸倒，导致事故发生。

(二)间接原因

1.项目部冒险蛮干、现场违章问题严重。项目部掘进队队长违规安排无掘进机司机特种作业操作证人员操作综掘机，违反《五虎山煤矿辅助运输系统改造工程处理工作面变形棚腿安全技术措施》规定下达超循环进度作业指令。支护作业前未进行敲帮问顶，未使用机载前探梁进行临时支护。

2.项目部安全风险分析管控不到位，安全技术管理薄弱。缓坡斜井掘进工作面处于围岩不稳定、顶板破碎阶段，在前期发生片帮、冒顶等现象后，项目部仍未引起高度警惕，未认真进行安全风险分析辨识，掘进作业前未按《五虎山煤矿辅助运输系统改造工程处理工作面变形棚腿安全技术措施》规定采取超前管棚支护、注胶加固顶板等管控措施;项目部编制的掘进作业规程及补充措施中对掘进循环进度、临时支护方式等内容规定不清晰，指导性不强;未针对现场顶板稳定性变差的实际情况及时编制补充安全技术措施。

3.项目部现场安全监督管理缺位。项目部当班带班领导、五虎山煤矿及项目部安全员未认真履行安全监管职责，未及时制止和纠正违章行为。

4.项目部内部管理混乱。项目经理、安全副经理近1个月内均不在岗，未能履行安全管理职责;组织机构和人员设置与实际“两张皮”，日常履职不到位;相关专业技术人员、特种作业人员配备不能满足实际需要;员工安全培训教育不到位，队伍素质和能力水平较低，员工自保互保意识差。

5.服务分公司、五虎山煤矿及国能乌海能源公司驻矿包保工作组安全监督管理主体责任落实不到位。一是服务分公司对项目部日常监督流于表面、疏于管理，对项目部安全管理人员长期不在岗履职、内部管理混乱等问题失察;二是陕煤建对所属服务分公司及项目部的安全监督管理不到位;三是五虎山煤矿对项目部定期检查不深不细，对项目部内部管理、人员履职等情况监督不到位;四是国能乌海能源公司驻矿包保工作组对五虎山煤矿及项目部监督检查不到位。

(三)事故类别、等级及性质

经事故调查组认定，这起事故的事故类型为顶板事故、事故等级为一般事故、事故性质为生产安全责任事故。

四、防范和整改措施

(一)提高安全风险的认识和辨别能力。五虎山煤矿及项目部要深刻吸取本起事故教训，树牢“两个至上”安全发展理念，切实提高对缓坡斜井地质条件变化安全风险的认识。要立即重新组织开展一轮全矿范围内的危险源辨识和安全风险评估工作，对地质变化、施工工艺及岗位风险进行再辨识、再评估，增强辨识评估的超前性和精准性，制定切实可行、有针对性的专项安全技术措施，并严格组织落实。

(二)严格落实企业主体责任。五虎山煤矿及项目部要进一步严格落实安全生产主体责任。服务分公司要完善所属项目部施工队伍组建的审核把关机制，加大对项目部机构设置和人员履职方面的监管力度，补足配强相关专业技术人员和特种作业人员，优化施工工艺和装备，完善各项安全管理规章制度;五虎山煤矿要进一步加大对外委施工队伍的安全监管力度，特别是对外委施工队伍人员履职情况的监督检查，立即在全矿范围内开展一轮全系统各环节安全生产大排查工作，全面排查存在的各类安全隐患，填补安全管理漏洞，制定切实可行的安全措施，确保问题隐患整改到位。

(三)进一步强化技术管理工作。项目部要进一步严格规范相关技术审批流程，严格把控技术审核和执行落实，对缓坡斜井掘进工作面作业规程及各项安全技术措施进行重新审查，补充完善施工作业流程和标准，加大规程措施执行落实的监督检查力度，确保规程、措施能够科学有效的指导现场施工作业。

(四)切实加强现场安全管理工作。五虎山煤矿及项目部要进一步强化各层级安全管理人员的责任落实，严格现场特种作业人员持证审查工作，对支护作业等高风险作业环节必须明确现场盯守人员，落实安全盯守责任。要建立健全相关制度措施，形成整治违章行为的长效机制，坚决打击惩处各类违章行为。

(五)切实加强员工安全教育培训工作。五虎山煤矿及项目部要按照《国家矿山安全监察局关于开展矿山安全培训专项检查工作的通知》(矿安〔2022〕125号)的有关要求，立即组织开展本单位范围内的全面自查工作。进一步加强员工技能和安全意识教育培训工作，认真对照规章制度、安全生产责任制以及规程措施，分层级、分专业、分岗位全面组织开展学习贯彻，做到应学尽学、应知尽知、应懂尽懂，坚决杜绝假贯彻、假学习、走过场，切实提升员工队伍的整体素质和能力水平。

(六)陕煤建要进一步加强对所属分公司及项目部的监督管理。要建立完善公司各层级的安全生产责任体系，进一步强化各部门、各层级人员履职情况的监督考核，切实加强对所属分公司及项目部在队伍组建、落实责任、日常管理等全过程的监督，坚决压实施工主体责任。

(七)国能乌海能源公司要进一步加大对所属煤矿及外委施工单位的安全监管力度。要严把外委施工单位准入关，深入考察外委施工队伍的综合素质和能力，对能力与资质不匹配的外委施工单位坚决予以清退，严格落实驻矿包保责任，同时要督促所属煤矿落实对外委施工单位的日常安全监督管理责任，授予其相应权限，如发现外委施工单位存在技术能力不足或不认真履职的有关人员，煤矿有权责成外委施工单位予以撤换，全面提升外委工程项目安全管理水平。