2014年6月11日0时5分许，贵州六枝工矿（集团）公司（以下简称六枝工矿）新华煤矿（以下简称新华煤矿）发生重大煤与瓦斯突出事故，突出煤(岩)量约1010吨，瓦斯涌出量约12万立方米，造成10人死亡，直接经济损失1634万元。
        事故发生后，国务院副总理马凯、国务委员王勇立即作出重要批示；国家安全监管总局局长杨栋梁、国家安全监管总局副局长、国家煤矿安监局局长付建华、贵州省委书记赵克志、省长陈敏尔等领导立即对事故抢险和善后处理等作出了安排部署；贵州省、六盘水市、六枝特区三级政府及相关部门人员立即赶赴现场传达国家和省主要领导的重要批示精神，指导抢险救援和善后处理工作；国家煤矿安监局副局长李万疆、贵州省副省长王江平率有关人员赶赴现场指导抢险、善后处理和事故调查工作。
        6月11日，按照国家有关规定，省政府成立了以贵州省安监局、贵州煤矿安监局局长李尚宽为组长，贵州煤矿安监局副局长陈富庆、省监察厅执法室主任冯泽民、六盘水市副市长尹志华为副组长，贵州煤矿安监局、省安监局、监察厅、公安厅、国资委、总工会、能源局及六盘水市人民政府和相关部门有关人员，并邀请省、市检察院介入的事故联合调查组，对事故全面进行调查；同时聘请有关专家对事故发生的直接原因进行鉴定。
        事故调查组经过现场勘察、调查取证和技术鉴定分析，查明了事故原因，认定了事故性质，划清了事故责任，并提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和防范措施。现将有关情况报告如下：
        一、基本情况
        （一）矿井概况。
        新华煤矿为设计生产能力120万吨/年、手续齐全的新建矿井，隶属于贵州华隆煤业有限公司（以下简称华隆煤业）。华隆煤业是由六枝工矿和华润电力控股有限公司于2007年9月13日注册成立的合资企业，其中六枝工矿占股51%，华润电力控股有限公司占股49%，组建初期按《中华人民共和国公司法》独立运作。由于两家股东在管理上存在分歧，2012年3月后，经股东双方商定，由六枝工矿履行对华隆煤业新华煤矿的管理职责，华隆煤业主要工作是办证、融资和对外协调。
        该矿于2009年9月8日开工建设，设计主平硐、中央进风斜井、中央回风斜井3条井筒。至事故发生，一采区主体工程已基本完成，正进行首采面的施工。矿井建成了高负压永久瓦斯抽放、双回路供电、安全监测监控、人员定位和压风自救等系统。
        井田范围内有可采煤层从上至下M6、M16、M18、M27共4层，全井田共划分12个盘区、7个采区，分为三个煤组开采，其中，M6煤层为上煤组，矿井首采区为上煤组的1盘区。M6煤层平均厚度3.41米，倾角8°，煤层瓦斯含量为12.49～18.38立方米/吨，瓦斯压力0.13～1.65Mpa，经鉴定具有煤与瓦斯突出危险性，矿井属煤与瓦斯突出矿井。
        事故发生时，井下布置有1601回风顺槽、1601运输顺槽、1601回风顺槽2#联络巷、1340西轨道大巷、1345西胶带大巷等5个掘进作业点。2014年5月9日新华煤矿在未获得六枝工矿批复同意、未实施招投标的情况下，与隶属于成都市国资委的四川煤矿基本建设有限公司（全民所有制企业）签订了《建设工程施工合同》，将新华煤矿1601回风顺槽里段、1601运输顺槽里段及切眼等井巷工程的施工外包给该公司。1601回风顺槽2#联络巷于5月13日起，由四川煤矿基本建设有限公司新华项目部施工。
        新华煤矿在建设中聘请有甲级监理资质的河南工程咨询监理有限公司（国有企业）承担该矿的井巷工程（不含主平硐、轨道井、风井、石门）监理；在新华煤矿设有新华矿井监理部，负责矿井施工进度、工程质量验收，参与审批煤矿施工安全技术措施，并监督落实，对建设工程安全承担监理责任。
        （二）事故点简况。
        事故点1601回风顺槽2#联络巷开口点位于101瓦斯巷，距101瓦斯巷开口点336米。设计从底板揭穿M6煤层，长度51.59米，坡度+25°30′，与1601回风顺槽方位夹角20°。设计净断面10.03平方米，其中净宽3.5米，净中高3.25 米，采用锚网喷支护，锚杆间排距0.8米×0.8 米，顶板破碎地段采用U型棚支护，排距0.8米×0.8 米；掘进方式为放炮掘进。
        2012年12月26日开始施工，至2013年1月5日施工了23.4米后，停止掘进实施揭煤的区域防突措施。此后陆续组织施工，2014年6月5日0点班揭开M6煤层，目前该巷道已掘35米，处于揭煤过煤门阶段，支护方式为25号U型钢架棚支护，巷道顶部已揭露M6煤层约1.2米。
        2014年3月初，通风工区设计了1601回风顺槽2#联络巷防突反向风门，该设计要求风门两边各掏槽0.2米，风门墙厚0.8米。4月17日，总工程师陈文组织会审通过的《102瓦斯巷（反掘）与102瓦斯巷（正掘）贯通通风系统调整方案及安全技术措施》中，明确“101瓦斯巷（反掘）300米处构筑正反向风门一组”；2014年5月8日，通风工区相关人员在设计指定位置（距101瓦斯巷反掘开口处300米）施工了2组防突反向风门，通风队副队长王祥井下值班并监督防突反向风门施工，施工完成后未验收；其中，101瓦斯巷内侧防突反向风门距1601回风顺槽2#联络巷掘进工作面为57米。
        （三）防突设计及实施情况。
        矿井首采M6煤层设计采用底板抽放巷布置穿层钻孔预抽煤层条带瓦斯、工作面形成后顺层钻孔预抽区段煤层瓦斯的区域防突方案；据此，矿井在M6煤层底板布置有101、102瓦斯抽放巷并施工穿层抽放钻孔预抽1601首采面运输、回风巷的条带瓦斯作为区域防突措施。该抽放巷由六枝工矿恒达公司负责施工、接抽及检测101、102瓦斯巷的穿层抽放钻孔，2012年12月～2013年3月，在101瓦斯巷内事故区域段施工了共计12组(第72～83组)，每组8个底板穿层预抽钻孔，钻孔直径89毫米，实行边施工抽放钻孔边接抽放管路抽放的方式，抽采至事故发生前，未开展区域措施效果检验。
        1601回风顺槽2#联络巷为了揭M6煤层，于2013年1月8日掘进工作面距M6煤层法向距离7米时，停止掘进，开始按设计施工揭煤区域措施抽放钻孔。按照新华煤矿《瓦斯抽采考核管理办法》，钻孔施工放线由通风瓦斯工区技术员、分管钻探班管理人员负责，每孔施工结束时由作业区域安全检查员、瓦检员、施工人员共同验收签字；而实际施工中由工人自行用罗盘给定方位角、用坡度规给定倾角，施工结束后由施钻工人自行检验孔深并填写钻孔验收小票。2月1日施工完成99个钻孔并接管抽放，至2月28日，抽放观测记录显示共检测了16次，该矿采用算术平均的计算方式计算出抽放28天抽出的瓦斯纯量113384.09立方米，并将该数据作为2014年5月12日编制的《一采区1601回风巷顺槽2#联络巷揭M6煤层消突评价报告》中的评价参考指标；2013年3月5日，在距离1601回风顺槽2#联络巷工作面起坡点15.3米处施工了5个检验测试孔，测得最大残余瓦斯含量为6.659立方米/吨和最大残余瓦斯压力为0.437Mpa。2014年5月20日，新华煤矿在距起坡点21.3米位置，施工了3个检验测试孔，测得最大残余瓦斯含量4.542立方米/吨，残余瓦斯压力0.222 Mpa。
        六枝工矿批复了新华煤矿上报的《1601回风顺槽2#联络巷揭M6煤层安全技术措施》，同意该措施，并提出“揭煤点前方钻孔过稀，达不到设计抽放半径要求，且未标注控制范围”，要求新华煤矿核实。新华煤矿将恒达公司在101瓦斯巷施工的预抽1601回风顺槽条带瓦斯穿层钻孔成果图作为“揭煤点前方钻孔过稀”的补充措施上报六枝工矿备案。
        6月5日0点班揭开M6煤层，6月6日四点班，该掘进工作面采用钻屑瓦斯解吸指标K1值和瓦斯放散初速度进行考察，其中K1值达到0.79，瓦斯放散初速度未超标；总工程师陈文得知后安排施工短孔进行排放，6月6日四点班在无设计下施工了7个排放孔，在未考察情况下6月7日0点班放炮掘进；6月7日四点班进行考察，只考察了瓦斯放散初速度、钻屑量、温度，经考察以上三个指标未超标，据此，总工程师陈文在不采用考察敏感指标K1值的情况下批准掘进1.6米；由于施工队伍人员不足，6月8、9日未掘进，6月10日8点班恢复掘进直至事故发生。
        （四）玉舍煤矿“5·25”事故后，六枝工矿及新华煤矿工作开展情况。
        玉舍煤矿“5·25”事故发生后，六枝工矿立即通知六盘水市境内所属煤矿从25日中班全部停止生产或建设，要求所属煤矿进行隐患排查、治理，整改结束必须经六枝工矿验收合格后方可恢复生产或建设；印发了《关于加强当前安全生产工作的通知》（六工矿通字〔2014〕142号）等4个文件，要求公司及所属煤矿加强安全生产工作；5月27日，六枝工矿召开了安全生产紧急会议，会议由总经理何宗辉主持，参会人员分别为六枝工矿领导、部室负责人及各煤矿书记、矿长、安全副矿长、总工程师参加，会上由六枝工矿总工程师皮礼明对玉舍煤矿“5·25”事故进行了初步分析，总经理何宗辉、董事长施文刚分别就下一步工作进行了安排部署；会后由六枝工矿总经理、副总经理等公司领导带队，相关部室参加，对所属煤矿逐一进行检查，共检查17矿次，查出隐患185条。
        玉舍煤矿“5·25”事故后，新华煤矿按照六盘水市政府及六枝工矿要求，停建整改进行隐患排查，通过自身排查，共查出38条隐患；5月26日，特区执法局对新华煤矿检查并查出11条隐患，责令煤矿立即进行整改；当天特区煤炭局也到矿检查，查出隐患5条，要求整改结束后由六枝工矿组织验收；5月27日，六枝工矿批复了新华煤矿编制的隐患整改方案；5月31日，六枝工矿安全监察部副部长史相福带队到新华煤矿就煤矿自查出的38条隐患和特区执法局所查11条隐患进行验收和检查，通过现场检查验收，史相福在特区执法局所查11条隐患综合验收结论栏填写“经现场验收，以上隐患已整改合格”，但对新华煤矿自查的38条隐患由于还有4项未整改结束，没有填写验收结论；同时，对当天检查出的“101瓦斯巷风门运输时风门同时打开，造成通风系统不稳定，且无铁风筒，无防逆流设施，未闭锁，达不到反向风门要求”等20条隐患下达了检查意见书，提出验收不通过，要求煤矿“结合地方查出的隐患进行整改”。当天下午，新华煤矿在验收未通过情况下，在自查的隐患综合验收结论栏自行填写“复查合格，同意复工”，并将两份验收表格作为六枝工矿验收合格的依据，向新华安监站申请复查、恢复建设；6月2日，经新华煤矿申请，特区执法局对新华煤矿进行了复查，下达了复查意见书，确认11条隐患已按要求整改完毕。
        6月3日，新华煤矿分管安全的副总经理朱勇到六枝工矿安全监察部部长段仕勇办公室，部长段仕勇在明知新华煤矿隐患未整改完毕的情况下，应朱勇的要求将验收结论改为“整改合格，确认无隐患，同意申请复查，同意恢复生产”，并在日期上签写为2014年5月31日；6月5日，特区执法局对新华煤矿进行检查，共查出9条隐患（未到1601回风顺槽2#联络巷现场检查），并要求限期整改；6月7日，驻矿安监员张中华、吴光顺查出“1601回风顺槽2#联络巷未按揭煤措施刷斜面”等6条隐患，张中华将发现的隐患记录在自己的工作笔记上，告知新华煤矿总经理刘永军，并要求其签字认可；6月10日，特区执法局对新华煤矿进行安全检查，检查时新华煤矿布置有1340西轨道大巷、1345西胶带大巷、1601回风顺槽、1601运输顺槽（已停掘）、1601回风顺槽2#联络巷、103瓦斯联络巷等5个掘进面，全部进行了检查，检查共查出11条隐患，对检查时发现正在作业的1340西轨道大巷、1601回风顺槽、1601运输顺槽和103瓦斯联络巷，责令新华煤矿立即停止掘进；因检查时1601回风顺槽2#联络巷未作业，故未要求该工作面停止掘进作业。
        二、事故发生及抢险救援情况
        （一）事故发生经过。
        2014年6月10日14时30分，当班地面值班矿领导、新华煤矿机电副总工程师雷正兴组织召开四点班调度会。当班出勤129人，分别在井下9个地点作业，其中，1601回风顺槽2#联络巷班长曾瑞基带6人掘进施工，巡查员1人。
        四点班井下带班矿领导为生产副总经理朱黔斌，由于当天下午特区执法局在该矿进行安全检查，朱黔斌陪同于12时40分左右入井检查，16时左右升井参加交换意见，20时左右才检查结束，朱黔斌实际未入井带班。
        川煤新华项目部16时左右开完班前会，曾瑞基带领当班工人陆续到达1601回风顺槽2#联络巷，开始出渣、架棚作业。10日23时45分左右，四点班矿调度员刘海涛在撤出除事故区域的其他作业地点人员后，交班给11日0点班调度员刘宝成时说：“井下除1601回风顺槽2#联络巷作业人员外，其余人员已全部撤出，等中班安检员施绍波汇报后就可以放炮”；24时整施绍波向11日0点班矿调度员刘宝成汇报“2#联络巷工作面人员已撤完，岗站好，电源已停，准备放炮”，刘宝成同意放炮。11日0时5分，1601回风顺槽2#联络巷工作面发生煤与瓦斯突出，该工作面的T1瓦斯浓度10%，T2瓦斯浓度4.13%。经清点10人被困（含事故点10日4点班未撤出的8人，恒达公司1名工作人员，0点班提前入井瓦检员1人）。
        （二）事故信息上报情况。
        6月11日0时5分，新华煤矿发生煤与瓦斯突出事故，1时32分，新华煤矿电话向六枝特区安监局值班中心报告了事故情况；2时25分，六枝特区书面将事故情况向六盘水市安监局应急救援中心报告； 2时53分，六盘水市安监局应急救援中心电话向省安监局调度值班室汇报了事故情况；3时9分，六盘水市安监局应急救援中心书面向省安监局调度值班室汇报了事故情况；省安监局于6月11日3时10分向省应急办报告。
        （三）事故救援情况。
        当班调度员发现井下瓦斯大面积超限后，立即向矿有关领导进行汇报，总工程师陈文于11日0时6分到达调度室，通过监控系统发现瓦斯异常，初步判断是放炮后发生煤与瓦斯突出。0时8分，陈文安排立即停掉井下全部动力电源，并将1340西轨道大巷、1601回风顺槽、主平硐进风联络巷11日0点班已入井人员全部撤到地面；同时通知增大矿井风量，避免了事故进一步扩大；安排驻矿救护队入井侦察，并召请六枝工矿救护大队。驻矿救护队从措施井进入侦察，0时40分侦察到措施斜井310m处发现第1名遇难人员，此后在措施斜井及井底车场陆续发现7名遇难人员，侦察到措施井井底车场往里50m处发现第9名遇难人员，身上背有光学式瓦斯检测仪和放炮器；2时20分，六枝工矿救护大队到达矿上，立即从主平硐入井侦察，沿1340进风巷、3#联络巷，经1350总回风进入101瓦斯抽放巷，在进去340米处发现最后一名遇难人员，随身携带光学式瓦斯检测仪和瓦斯检查记录本。
        接事故报告后，省、市、特区三级政府及相关部门人员立即赶赴现场指导抢险救援和善后处理工作；六枝工矿、特区政府及相关部门等先期赶到矿上，立即成立事故临时抢险救援指挥部，积极组织抢险；国家煤矿安监局副局长李万疆、贵州省副省长王江平率有关人员及时赶赴现场指导抢险、善后处理和事故调查工作。
        抢险指挥部根据现场侦察的情况，命令将遇难人员搬运出井。5时10分救护队将10名遇难人员全部搬运出井，抢险救援结束。
        三、事故原因及性质
        （一）直接原因。
        该矿区域和局部防突措施落实不到位，1601回风顺槽2#联络巷揭穿的M6煤层未消除突出危险性，石门揭煤时放炮诱发煤与瓦斯突出。
        （二）间接原因。
        1．新华煤矿。
        （1）防突措施落实不到位。一是煤矿未对揭煤区域煤层松软、煤层过厚、煤层透气性等瓦斯地质条件进行认真分析，抽采钻孔由于垮孔严重，使得钻孔中垮孔位置以里的部分抽放效果受到影响甚至没有抽放效果；且未对区域抽放钻孔施工和验收进行管理，致使钻孔不能按设计施工到位。二是该掘进工作面消突评价报告中区域效果检验采用1年前的检验结果，未考虑停抽后瓦斯重新分布情况。三是工作面局部防突措施采用钻孔排放瓦斯，排放孔无设计、无施工管理记录、无验收，不能保证局部防突措施落实到位。四是局部防突措施效果检验不符合规定要求，在6月6日测定的K1值达0.79后，矿上施工了排放钻孔，但在6月7日中班瓦斯排放完毕后仅测定了瓦斯涌出初速度，未按规定测定K1值，便作出已消除突出危险的结论，但实际未消突。
        （2）管理混乱，安全设施存在严重问题。一是放炮措施不落实。事故当班1601回风巷2#联络巷掘进工作面放炮，未严格按要求落实放炮前撤人、警戒，造成突出时掘进工作面本班作业人员和在1601回风巷掘进工作面巡查的瓦检员未撤出。二是通风设施不合格。1601回风巷顺槽2#联络巷反向风门设计不严谨，施工管理不到位，竣工未验收；风门设置位置不合理，最后一道反向风门距工作面距离小于70米，仅设置了2道反向风门，且反向风门墙体厚度和强度均达不到设计要求。三是在公司安全监察部发现该矿自查38条隐患有4条未整改完成，作出验收不通过后，矿安监部擅自在综合验收结论栏填写“复查合格，同意复工”，并将两份验收表格作为六枝工矿验收合格的依据，向新华安监站申请复查予以恢复建设。四是矿井监测监控系统、人员定位系统维护和管理不到位。监测监控系统5月1日-19日无监控数据，事故发生后总回瓦斯传感器浓度最大为0.61%，系统运行不正常；人员定位系统存在传输程序未编制，数据不能上传、漏卡等现象。

        2．施工及监理单位。
        （1）四川煤矿基本建设有限公司对新华项目部未实施有效管理。新华项目部主要负责人无安全资格证；未设置安全管理机构，也未配备特种作业人员；对招录的从业人员未签订劳动用工合同，也未对从业人员进行岗前培训；在揭煤放炮前未组织撤人、站岗。
        （2）河南工程咨询监理有限公司未按要求认真履行监理职责，质量监理不到位，安全隐患监督整改力度不够。
        3．六枝工矿。
        （1）管理关系不顺，计划审批不结合实际。一是六枝工矿作为控股单位，未处理好与股东之间的关系；在取消华隆煤业管理职责，将所属矿井生产建设、安全管理并入六枝工矿内部管理后，未及时完善相关手续，且管理不到位。二是针对新华煤矿上报的2014年生产计划（原煤60万吨、掘进进尺5200米），六枝工矿经审批要求完成原煤产量35万吨，并且要求首采面8月份要形成、10月份进行联合试运转，但对新华煤矿准备煤量的瓦斯抽采是否到位、突出危险性是否消除等未进行进一步核实和论证，以致于煤矿冒险蛮干。
        （2）制度不健全，技术措施审批不到位。一是未严格按规定进行防突专题研究，也未做到由企业主要负责人每季度、每月进行防突专题研究。二是未按有关规定和要求建立瓦斯抽放钻孔的施工、验收、管理及通风设施的设计、施工、验收等制度，也未督促所属煤矿健全相关管理制度，导致新华煤矿1601回风顺槽2#联络巷揭M6煤层的区域措施钻孔未按设计施工到位，通风设施质量不符合要求。三是未按规定程序先审批《消突评价报告》后再审批《揭煤安全技术措施》。四是会审中已发现新华煤矿消突评价报告中的区域措施钻孔“揭煤点前方钻孔过稀，达不到设计抽放半径要求”，未退回采取补充措施，确保达到设计要求后再批复。
        （3）隐患排查、治理工作不到位。一是隐患排查工作不到位。多次到矿检查，未能排查出新华煤矿在钻孔施工、验收等方面存在的重大隐患。二是隐患排查、治理工作不闭合。对查出的“无通风设施检查、维护制度和反向风门砌筑专项设计”、“各类钻孔施工管理、记录不规范，上图分析不及时”等重大隐患，未督促煤矿整改落实到位；对查出新华煤矿“矿井未配备地测副总和通风副总”的隐患，至事故发生相关人员仍未配备到位，而在隐患信息平台中显示已整改完成。
        （4）未认真汲取玉舍煤矿“5·25”事故教训。一是玉舍煤矿“5·25”事故后，六枝工矿虽开了会、下了文件，但未从事故发生的真正原因上去分析、去采取措施，也未从公司管理层面上去查找存在的问题，虽然制定出台了一些制度和措施，但未严格督促公司各级、各部门、各单位认真贯彻落实。二是对停产（建）煤矿验收把关不严。六枝工矿相关部室5月31日到新华煤矿就恢复建设进行复查验收，在新华煤矿自查隐患未整改完毕，同时又查出井下存在新的20条隐患，现场提出验收未通过，但安全监察部主要负责人却作出了“整改合格，确认无隐患，同意申请复查，同意恢复生产”的验收结论，使煤矿“带病”恢复了建设。
        4．六枝特区政府和相关部门。
        （1）六枝特区安监局及新华安监站执法能力不足，驻矿安监员管理制度不完善。对现有人员的专业技术水平不能满足对省属国有煤矿监管工作需要，未采取针对性措施解决；驻矿安监员发现煤矿存在重大安全隐患时，只明确其向安监站汇报，并由安监站处置，没有要求驻矿安监员和安监站及时向特区安监局汇报。
        （2）六枝特区行业管理工作不细、不实。一是执行上级相关检查的文件存在缺漏，在落实《关于开展全省基本建设煤矿安全大检查的通知》（黔能源科技〔2014〕27号）文件时，未对辖区内国有及国有控股煤矿基本建设矿井进行检查。二是对5月26日到新华煤矿进行检查发现“1601风巷揭煤后煤门成为全煤巷，正在施钻排放，但排放钻孔数量不足，巷道两侧未分布”等5条隐患，督促落实不到位。
        （3）六枝特区政府在贯彻落实《国务院办公厅关于进一步加强煤矿安全生产工作的意见》（国办发〔2013〕99号）和《省人民政府办公厅关于贯彻落实〈国务院办公厅关于进一步加强煤矿安全生产工作的意见〉的实施意见》（黔府办发〔2013〕60号）上存在差距，在对省属国有煤矿属地监管工作上存在不足；煤矿包保人未按照《关于调整六枝特区煤矿安全生产联系和包保责任制的通知》（六特办通字〔2014〕37号）每月分别不少于1次的要求，对新华煤矿进行监督检查。
        （三）事故性质。
        经调查认定，新华煤矿“6·11”重大煤与瓦斯突出事故是一起责任事故。
        四、对事故责任人和责任单位的处理建议
        （一）建议移送司法机关追究刑事责任的人员。
        1．刘宝成，中共党员，新华煤矿事故当班调度员。事故当班未按照《新华煤矿1601回风顺槽2＃联络巷揭M6煤层安全技术措施》要求，未认真核查井下撤人警戒工作是否到位、未向揭煤总指挥请示的情况下擅自下达放炮命令，放炮诱发突出事故导致人员伤亡。对事故的发生负直接责任，建议移送司法机关追究其刑事责任。
        2．王祥，中共党员，2014年5月30日起任新华煤矿通防工区副区长（5月30日前任通风队副队长，负责矿井通风设施的构筑和维护工作）。对通风设施的施工管理不到位，2014年5月8日，现场带班施工1601回风顺槽2#联络巷防突风门，未按设计要求指挥工人构筑防突风门，以致于事故发生后防突风门被冲击波推倒，造成风流逆转，灾区扩大。对事故的发生负直接责任，建议移送司法机关追究其刑事责任。
        3．罗士国，中共预备党员，2014年5月30日起任新华煤矿通防工区副区长（5月30日前任通风队队长），负责通风技术管理工作。2013年1月对揭煤区域防突措施99个抽放钻孔施工、验收管理不到位，致使钻孔未按设计施工到位，区域未消突。对1601回风顺槽2#联络巷防突风门施工监督不到位，且未按要求组织验收。对事故的发生负主要责任，建议移送司法机关追究其刑事责任。
        4．张勇，中共党员，2014年1月26日起任新华煤矿安监部部长。对六枝工矿5月31日检查出的“101瓦斯巷风门运输时风门同时打开，造成通风系统不稳定，且无铁风筒，无防逆流设施，未闭锁，达不到反向风门要求”等隐患未及时组织整改；且在验收未通过的情况下，仍安排部室人员在验收表中写下“复查合格，同意复工”。对事故的发生负主要责任，建议移送司法机关追究其刑事责任。
        5．朱勇，中共党员，新华煤矿安全副总经理。对六枝工矿5月31日排查出的20条隐患未认真组织整改；在隐患整改未完成的情况，提出填写整改合格的结论。对事故发生负主要责任。事故后已免职。2014年6月13日被公安机关依法刑事拘留。建议由司法机关依法追究其刑事责任，并吊销其煤矿管理人员安全资格证。
        6．陈文，中共党员，新华煤矿总工程师，揭煤工作总指挥。对揭煤区域煤层的瓦斯地质条件不进行认真分析，揭煤区域防突措施抽放钻孔、局部防突措施排放钻孔施工等验收管理要求不严格，导致钻孔未按设计施工到位，区域和局部防突措施不到位；在未经论证的情况下，未按规定采用敏感指标K1值进行考察，造成局部措施效果检验失真，并批准掘进1.6米；对矿井通风设施的设计、施工、验收管理不到位，导致构筑的2#联络巷防突风门位置不正确、数量不够、强度达不到要求。对事故的发生负直接责任，事故后已免职，建议移送司法机关追究其刑事责任，并吊销其煤矿管理人员安全资格证。
        7．段仕勇，中共党员，六枝工矿安全监察部部长。六枝工矿相关部室5月31日到新华煤矿就恢复建设进行复查验收，在明知新华煤矿自查隐患未整改完毕、验收未通过的情况下，将综合验收结论修改为“整改合格，确认无隐患，同意申请复查，同意恢复生产”。对玉舍煤矿“5·25”较大、新华煤矿“6·11”重大两起事故的发生负主要责任，建议移送司法机关追究其刑事责任。
        8．毛陈敏，四川煤矿基本建设有限公司新华煤矿项目部项目经理，负责项目部全面工作。无执业资格承接煤矿井下建设工程；项目部未设置安全管理机构、未配备特种作业人员，未对招录工人进行岗前培训就安排入井作业；在揭煤放炮前1小时，未按照《新华煤矿1601回风顺槽2＃联络巷揭M6煤层安全技术措施》要求安排项目部撤人站岗组负责人入井组织撤人站岗，导致事故扩大。对事故的发生负主要责任，建议移送司法机关追究其刑事责任。
        9．朱黔斌，中共党员，新华煤矿生产副总经理（6月9日总经理刘永军到贵阳学习期间主持全矿行政工作）。作为6月10日4点班带班矿长，在陪同特区执法局检查时，未安排其他领导代替入井带班，且检查组走后也未继续履行带班职责；对引进四川煤矿基本建设有限公司，未按要求进行审查，以至于不具备资格的施工队伍进场施工；事故发生后，未按规定及时报告事故。对事故发生负主要责任，事故后已免职，2014年6月13日被公安机关依法刑事拘留。建议由司法机关依法查处。
        以上人员待司法机关作出处理后，由有关单位按干部人事管理权限及时给予相应的党纪、行政处分。
        （二）建议给予处分及行政处罚的企业人员。
        10．税建文，中共党员，四川煤矿基本建设工程公司总经理，负责公司经营、管理工作。未督促新华项目部完善安全生产管理机构、配齐管理人员、主要负责人按规定取得相应的执业资格。对事故发生负重要责任，鉴于其2014年4月刚上任，建议给予记过处分。
        11.陈晓光，中共党员，河南工程咨询监理有限公司新华项目部总监。对1601回风顺槽2#联络巷防突反向风门质量监理不到位。对事故的发生负有重要责任，建议给予记过处分。
        12．张晓杰，中共党员，2014年5月30日起任新华煤矿通防工区区长，负责通防工区全面工作。未督促分管区长对揭煤局部防突措施排放钻孔的施工、验收进行有效管理。对事故发生负主要责任，建议给予撤职、党内严重警告处分。
        13．雷正兴，中共党员，新华煤矿机电副总工程师，事故当班值班矿领导。1601回风顺槽2＃联络巷揭M6煤层远距离放炮前，未督促值班调度员按有关要求落实放炮前撤人、警戒。对事故的发生负主要责任，建议给予撤职、党内严重警告处分。
        14．李红，新华煤矿党委书记，分管党务及宣传工作。未严格按“党政同责”的要求履行好安全生产职责，对党的安全生产方针政策，宣传贯彻不到位。对事故的发生负重要领导责任，建议给予党内严重警告处分。
        15．刘永军，新华煤矿总经理、党委委员，煤矿安全生产第一责任人。未认真组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程，管理制度不健全，安全技术措施落实不到位，安全管理混乱；未按规定要求做到每季度、每月进行防突专题研究，防突措施不落实；对引进四川煤矿基本建设有限公司，未按要求进行审查，以至于不具备资格的施工队伍进场施工。对事故的发生负主要责任，事故后已免职，建议给予撤职、撤销其党内职务处分，并吊销煤矿企业主要负责人安全资格证，终身不得担任任何煤矿企业的主要负责人；依据《中华人民共和国安全生产法》第八十一条的规定，建议处以19万元的罚款。
        （三）建议对玉舍煤矿“5·25”、新华煤矿“6·11”六枝工矿两起事故一并处理人员。
        16．赵海生，中共党员，六枝工矿通风瓦斯部部长。对玉舍和新华煤矿“一通三防”方面存在的隐患，检查、督促整改不到位；未按六枝工矿要求，对所属矿井揭煤区域措施消突评价报告进行专项审批，在矿井揭煤前未组织专项检查。对玉舍煤矿“5·25”较大、新华煤矿“6·11”重大两起事故的发生负主要责任，建议给予降级、党内严重警告处分。
        17．周维新，中共党员，六枝工矿副总工程师，协助总工程师抓“一通三防”工作。未督促公司相关部室对所属矿井“一通三防”方面的隐患整改进行跟踪落实；未按总工程师安排组织对《关于新华煤矿1601回风顺槽2＃联络巷揭M6煤层安全技术措施》进行会审，在生产技术部形成会审意见后，也未认真审核。对玉舍煤矿“5·25”较大、新华煤矿“6·11”重大两起事故的发生负重要责任，建议给予记大过、党内警告处分。
        18．皮礼明，中共党员，六枝工矿总工程师，负责“一通三防”等工作，分管通风瓦斯部、计划部等部室。对玉舍和新华煤矿“一通三防”技术管理、防突管理不到位；未完善公司及督促所属矿井健全通风、瓦斯抽采等方面的制度；未参加对《关于新华煤矿1601回风顺槽2＃联络巷揭M6煤层安全技术措施》的会审，对会审提出的意见审查把关不严，且未督促相关人员对新华煤矿进行揭煤前的专项检查。对玉舍煤矿“5·25”较大、新华煤矿“6·11”重大两起事故的发生负主要领导责任，事故后已免职，建议给予降级、党内严重警告处分；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》（国家安监总局令第15号）第四十四条的规定，建议处9000元的罚款。
        19．高世俊，六枝工矿党委委员、副总经理，负责安全生产、质量标准化等工作，分管安全监察部等部室，包保新华煤矿。公司隐患排查治理工作无闭合机制；对安全监察部等部室及相关人员的工作督促、检查不力，重大隐患整改跟踪落实不到位；未认真履行包保人的职责，对新华煤矿检查、督促隐患整改不到位。对玉舍煤矿“5·25”较大、新华煤矿“6·11”重大两起事故的发生负主要领导责任，事故后已免职，建议给予降级、党内严重警告处分；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》（国家安监总局令第15号）第四十四条的规定，建议处9000元的罚款。
        20．何宗辉，六枝工矿副董事长、党委副书记、总经理，六枝工矿安全生产第一责任人。未认真组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程，公司及所属矿井在瓦斯抽采、通风设施管理等方面的制度不完善；未按规定要求做到每季度、每月进行防突专题研究；在督促公司分管领导及相关部室认真履行职责、抓好安全生产工作上不到位；玉舍煤矿“5·25”事故后，未进行深入全面的分析，查找出公司及所属矿井在瓦斯治理、防突方面存在的问题，并针对性地采取措施；复产（工）验收工作走过场。对玉舍煤矿“5·25”较大、新华煤矿“6·11”重大两起事故的发生负重要领导责任，建议给予记大过、党内警告处分；依据《中华人民共和国安全生产法》第八十一条的规定，建议处19万元的罚款。
        21．施文刚，六枝工矿董事长、党委书记，主持六枝工矿董事会、党委全面工作。将新华煤矿纳入六枝工矿内部管理后，未及时完善相关手续，管理不到位；六枝工矿改制期间，未做好公司班子及二级单位管理人员、职工思想工作，造成思想混乱、队伍不稳定、工作不扎实、管理不到位；未认真督促公司及所属矿井认真吸取玉舍煤矿“5·25”事故教训，复产（工）验收工作走过场。对玉舍煤矿“5·25”较大、新华煤矿“6·11”重大两起事故的发生负重要领导责任，建议给予记大过、党内警告处分；依据《中华人民共和国安全生产法》第八十一条的规定，建议处19万元的罚款。
        （四）建议给予党、政纪处分的国家机关工作人员。
        22.李德刚，中共党员，六枝特区新华安监站站长，负责新华、牛场等4个乡镇的煤矿日常监管工作。对驻矿安监员报告的重大隐患未及时采取有效措施处理。对事故的发生负主要责任，建议给予行政降级、党内警告处分。
        23．熊翱，六枝特区煤炭局副局长，负责煤矿兼并重组、新华乡、箐口乡等片区煤炭等工作，分管行管股、煤矿技术服务中心。对5月26日到新华煤矿检查发现“1601风巷揭煤后煤门成为全煤巷，正在施钻排放，但排放钻孔数量不足，巷道两侧未分布”等5条隐患，督促整改不到位。对事故的发生负重要领导责任，建议给予行政记大过处分。
        24．丁勇，六枝特区煤炭局、经信局局长。执行上级相关检查的文件存在缺漏，在落实《关于开展全省基本建设煤矿安全大检查的通知》（黔能源科技〔2014〕27号）文件时，未对辖区内国有及国有控股煤矿进行检查。对事故发生负重要领导责任，建议给予行政记过处分。
        25．牛诚，六枝特区安监局党组成员，执法局专职副局长，受局长委托，负责执法局日常工作。对省属国有煤矿的监管工作不细、不实。对事故的发生负重要领导责任，建议给予行政记大过处分。
        26．吴江，六枝特区安监局党组副书记，安监局、执法局局长，主持行政全面工作。对现有人员的专业技术水平不能满足对省属国有煤矿监管工作需要，未采取针对性措施解决；对驻矿员发现重大隐患后的信息上报、处理工作制度存在的缺陷，未及时修订完善。对事故的发生负重要领导责任，建议给予行政记过处分。
        27．周金平，中共党员，六枝特区人民政府副区长，负责安全生产等工作，分管特区安监局、煤炭局等，新华煤矿包保联系人。未认真履行包保联系人职责，到矿检查和调研的次数达不到规定要求。对事故的发生负重要领导责任，建议给予行政警告处分。
        建议责成六枝特区区委、区政府分别向六盘水市委、市政府作出书面检查；
        对这起事故有关部门的国家机关工作人员，如涉嫌渎职犯罪的，由检察机关依法查处。
        （五）对责任单位的处理建议。
        1．新华煤矿未严格落实两个“四位一体”的综合防突措施，对发生的重大事故负有责任。事故后已被责令停建整顿，依据《安全生产事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第三十七条的规定，建议处100万元的罚款。
        2．四川煤矿基本建设有限公司对新华项目部未实施有效管理。新华项目部主要负责人无安全资格证；未设置安全管理机构，也未配备特种作业人员；对招录的从业人员未签订劳动用工合同，也未对从业人员进行岗前培训。依据《国务院关于预防煤矿生产安全事故的特别规定》（国务院令第446号）第十六条的规定，建议对四川煤矿基本建设有限公司处以49万元的罚款。
        四川煤矿基本建设有限公司新华项目部负责人无资格承接工程，安全管理混乱，建议中止其在新华煤矿的施工。
        3．河南工程咨询监理有限公司未按要求认真履行监理职责，对煤矿相关的规程及安全技术措施未认真进行审查；6月份以来未对 1601回风顺槽2#联络巷进行现场监理，履行监理职责，对事故的发生负有责任。违反《建设工程安全生产管理条例》（国务院令第393号）第一十四条的规定，由所在地建设管理部门依据《建设工程安全生产管理条例》（国务院令第393号）第五十七条的规定，建议对河南工程咨询监理有限公司处以29万元的罚款。
        五、防范措施建议
        （一）六枝工矿所属煤矿要停产（建）进行隐患自查，编制整改方案，报经六枝工矿批复同意后进行整改；整改结束，报经六枝工矿组织预验收合格后，报请贵州省安全生产监督管理局验收合格，方能恢复生产和建设。
        （二）六枝工矿要切实加强煤矿防突，特别是石门揭煤工作。要严格执行《防治煤与瓦斯突出规定》，认真落实两个“四位一体”综合防突措施，加强对现场钻孔施工的管理，严厉打击弄虚作假行为；进一步优化矿井采掘部署，切实减少煤矿井下石门揭煤次数；进一步加强煤矿井巷揭煤的安全管理，井巷揭穿突出煤层必须制定揭煤安全技术措施，严格执行远距离放炮安全防护措施，严格落实停电、撤人和警戒等专项措施；高度重视揭煤防突专项设计的审批和区域效果检验的审查备案工作，确保设计和措施落实到位。同时对所属矿井进行安全检查时，在瓦斯治理方面必须检查综合防突措施的编制、审批和落实情况。鉴于新华煤矿存在煤与瓦斯突出的重大隐患，由六枝工矿组织专家进行专题分析和研究，制定出具有针对性、切实可行的瓦斯治理方案。
        （三）要加强通风设施和施工验收管理。新华煤矿要加强 “一通三防”管理力度，通风设施均要有专项的设计及审批，井下通风设施要进行现场的验收，且验收资料要存档备查，确保通风设施安设合理、质量可靠。
        （四）认真开展隐患排查治理工作。六枝工矿要建立隐患排查治理长效机制和重大隐患分级挂牌督办制度，实现隐患排查治理工作常态化、规范化、科学化。重大生产安全隐患排查治理工作要按照“五落实”的要求，真正做到措施不落实、隐患不排除不得生产和建设，必须按要求进行复查和验收，确保隐患消除。切实开展好“查大系统、除大隐患、防大事故”活动，以矿井通风系统、瓦斯抽采系统和防突为重点，切实加强煤矿通风设施的检查，对通风设施设置不合理、数量不足、质量不合格等重大隐患，必须做到真查、真改和立查、立改；对安全系统存在重大隐患的，必须坚决停产停建，及时治理隐患。
        （五）严格建设项目的管理。要严格落实对建设项目的合法性审查，督促其健全建设手续，依照批复的开采方案设计和安全设施设计进行建设；并严格执行国家有关部门的规定，建设单位不能将井下三期工程外包，监理单位要切实履行质量和安全监管职责，施工单位要建立安全管理机构、配齐特种作业人员，项目负责人要具备相应的从业资质。
        （六）各级政府及部门要切实履行煤矿安全生产监管责任。继续加强监管队伍建设，强化对基层监管人员和驻矿安监员专业知识和业务能力的培训，切实加强基层安监站巡查检查力量，加大监管执法力度，同时，要进一步完善安全监管工作管理制度，确保监管工作落到实处。要按照《国务院办公厅关于进一步加强煤矿安全生产工作的意见》（国办发〔2013〕99号）和《省人民政府办公厅关于贯彻落实〈国务院办公厅关于进一步加强煤矿安全生产工作的意见〉的实施意见》（黔府办发〔2013〕60号）的要求，进一步明确安全监管职责，进一步加强对辖区国有煤矿的监督和检查，细化工作措施，完善安全生产工作机制。
       
        附件： 调查组签名表
       
       
                     六枝工矿（集团）公司新华煤矿“6·11”
             重大煤与瓦斯突出事故调查组
                                2014年7月25日