一、事故概况

2024年3月15日17时30分，榆林市常乐堡矿业有限公司（以下简称“常乐堡煤矿”）3111采煤工作面发生一起运输事故，造成1人死亡，直接经济损失188.5万元。

二、事故发生经过

2024年3月15日15时10分左右，常乐堡煤矿采掘三队队长朱海波组织召开班前会，布置当天3111采煤工作面的生产任务，当班16名工人参加会议。班前会上，朱海波安排连采机司机赵步平、梭车司机刘小存负责在3111采煤工作面9号条带进行采煤作业，防爆装载机司机景涛、高凯负责3111采煤工作面材料运输、8号条带内原煤转运和9号条带内浮煤清理，程松林、侯立根负责采煤期间延伸连采机电缆和条带内水管，代立虎、范小泊负责条带内支护作业，刘怀春负责3111采煤工作面运输顺槽带式输送机机尾刮板输送机运行维护。当班跟班班长为侯志敏，盯面安全员为任立强（未取得特种作业人员资格证）。

15时51分，侯志敏带领当班工人检身完毕后乘坐人车入井。16时11分，作业人员到达3111采煤工作面运输顺槽调车硐室下车，侯志敏和上一班班长范延杰交接工作后，安排范小泊、代立虎两人去9号条带帮网进行支护作业。支护完成后，侯志敏进行了安全检查确认，随后和王学文一起离开3111采煤工作面，到总回风巷安设顶板离层仪。

16时37分，9号条带开始生产。17时24分，连采机第一循环完成后，赵步平将连采机靠边停机，留在原地等待防爆装载机清理浮煤。17时26分，刘小存将梭车靠边停机后走出条带，随后支护工代立虎进入9号条带准备开始支护作业，进入条带时看到赵步平站在连采机和梭车之间。17时27分，景涛驾驶防爆装载机从8号条带方向运煤卸在刮板输送机机头后，看到梭车司机刘小存向他晃灯示意，他随即驾驶装载机进入9号条带准备清理底板浮煤。17时30分，赵步平进入作业区域检查连采机截割部，景涛在驾驶防爆装载机在倒车过程中将赵步平挤在连采机截割部与防爆装载机尾部之间，导致事故发生。

三、事故原因及性质

（一）事故直接原因

在未确认作业区域无人进入的情况下，装载机司机违章驾驶防爆装载机进入3111采煤工作面9号条带内作业，倒车时将擅自进入装载机作业区域的连采机司机挤伤，导致事故发生。

（二）事故间接原因

1.现场安全管理混乱。一是警戒线位置设置不当，警戒线设置在3111采煤工作面运输顺槽与9号条带交岔口处，而非就近设置在9号条带内防爆装载机作业区域附近。二是工人习惯性违章作业。未严格执行“行人不行车，行车不行人”制度。三是劳动组织混乱，各工序平行作业。现场工人未严格按作业规程循环作业，装载机清煤期间，连采机司机、锚杆支护工等人员未按要求退出作业区域，而是在现场进行下一道工序的准备工作。四是现场安全管理缺位。事故当班无跟班队长；装载机运行期间无人在警戒线处看护、指挥，盯面安全员未进入作业区确认安全并在现场盯守。

2.安全生产主体责任落实不到位。一是未制定覆盖全员的安全生产责任制，无机电科运输技术员安全生产责任制，区队长安全生产责任制中未明确队长跟班责任。二是安全生产管理制度不健全，未制定区队长跟班制度。三是安全管理人员、特种作业人员配备不足。各采掘队仅配备1名队长，无法实现每班有队长跟班的要求；目前矿井配备有19名安检员，仅13人持证（1人长期休假），根据采掘部署情况，矿井每班需安排5名安检员入井，现有人员配备无法满足现场安全管理需要，事故当班3111采煤工作面盯面安全员无证上岗。四是双重预防机制不完善，风险分级管控不到位。3月份安全风险研判评估报告中未分析采煤工作面装载机运行期间存在的安全风险并制定相应的管控措施；《事故隐患排查治理制度》执行流于形式，复工复产以来组织的2次隐患排查浮于表面，仅查出18条现场问题，既未查出制度不健全、人员配备不足等深层次问题，也未查出作业区域警戒设置位置不当、未执行“行人不行车、行车不行人”等安全隐患，3月份以来未开展隐患排查治理工作。五是安全管理人员不合理兼职。安全副总工程师兼任技术科科长、生产副总工程师兼任调度主任，人为造成安全管理体系混乱。

3.辅助运输管理混乱。一是车辆日常管理混乱，井下辅助运输车辆由各使用单位自行调配、使用、维修保养，机电科对车辆使用情况未进行有效监督。二是辅助运输管理职责不清，机电科虽制定有辅助运输管理制度，也规定了由技术员负责监督执行，但该技术员还兼任机运队技术员，实际工作中辅助运输由机电科科长、机电副矿长负责管理。三是执行辅助运输管理办法和操作规程不严，装载机司机在连采机司机和支护工未撤至安全区域、倒车时未确认周边安全的情况下就开始作业。

4.技术管理有漏洞。一是未建立以总工程师为首的安全技术管理体系，各区队技术员均由业务科室技术员兼任。二是作业规程编制不完善。《3111工作面采煤作业规程》没有明确条带开采工艺流程以及连采机、梭车、装载机之间的安全距离，也未明确装载机运行期间安全检查、警戒、指挥人员等安全事项。三是作业规程审批把关不严，审查时无人针对装载机运行期间安全注意事项提出修改意见。

5.安全警示教育及安全培训不够。一是事故教训吸取不深刻。对上级批转的事故警示信息、事故警示提醒等学习不认真，未根据矿井实际情况组织制定针对性落实措施。二是职工安全培训教育效果差，现场作业人员习惯性违章作业，安全意识淡薄，自保互保意识差。

6.煤矿安全监管不严不细。一是驻矿安全监督员履职不到位。执行《榆阳区能源局驻矿安全监督员管理办法》“十必须”“十到场”“十到位”要求不严，对常乐堡煤矿管理技术人员配备不到位、部分工人未持证上岗、未认真开展安全隐患排查治理工作等违法违规行为失察；二是日常安全监管不到位。2024年以来对常乐堡煤矿开展监管执法检查2次，查处各类问题和安全隐患27条，均为现场一般隐患，对企业主体责任落实不到位、现场管理和辅助运输管理混乱等问题失管漏查，对企业提交的复工复产资料把关不严，未发现安全管理制度不健全、管理技术人员配备不到位等问题。

（三）事故性质

经调查认定，本起事故是一起生产安全责任事故。

四、事故防范措施及建议

（一）提高政治站位。地方政府、监管部门、煤矿企业要深入贯彻落实习近平总书记关于安全生产重要指示批示精神，清醒认识当前煤矿安全生产面临的严峻形势，树牢“发展决不能以牺牲人的生命为代价”红线意识，始终坚持“人民至上、生命至上”安全理念；进一步提高做好煤矿安全生产工作的政治责任感，扎扎实实开展治本攻坚三年行动，立足地区、煤矿实际，制定切实可行的实施方案，把安全红线意识和底线思维贯彻落实到各项决策部署中，坚决防范遏制煤矿伤亡事故发生。

（二）严格落实企业主体责任。一是煤矿要全面梳理现有制度，进一步健全并落实全员安全生产责任制和安全生产管理制度，确保安全生产工作事事有人抓、件件有人管；二是健全煤矿安全管理机构，配齐满足需要的安全管理、专业技术和特种作业人员，做到人岗相适，严禁未经培训合格上岗作业；三是健全煤矿安全风险分级管控制度和重大事故隐患自查自改常态化机制，认真开展风险辨识评估，按期开展隐患排查治理，建立风险隐患台账，实施动态闭环管理；四是深刻反思煤矿安全管理工作中存在的漏洞和薄弱环节，完善各项管理制度，明确各自职责，防止出现多头管理、职责交叉的情况，把企业主体责任真正落到实处。

（三）严格现场安全管理。一是严格执行领导带班、队长跟班制度，带班领导、跟班队长入井前要认真进行风险分析研判，紧盯当班重点部位、关键环节并加大巡查力度，及时制止违章作业；二是严格落实班组长、安检员现场安全管理责任，充分发挥关键岗位、关键人员的现场监督和安全盯守作用，及时消除事故隐患，确保作业现场工人依规作业、安全作业；三是严抓规程措施落实情况监督检查，将煤矿日常被忽视的井下辅助作业地点、辅助岗位、辅助环节纳入安全风险研判和隐患排查范围，制定管控措施，确保井下作业场所、地点安全风险研判无遗漏，隐患排查无死角。

（四）加强辅助运输管理。一是加强车辆日常维护保养，建立矿用设备全生命周期智慧管理平台，实行矿用设备安全责任追责制度；二是改变现有车辆管理混乱的现状，对辅助车辆进行全矿统一管理、统一调配；三是立即修订辅助运输管理办法，明确各部门管理职责；四是严格执行“行车不行人、行人不行车”运输安全管理制度，坚决杜绝人车同行、平行作业等违章行为。

（五）加强技术管理工作。一是建立健全以总工程师为首的技术管理体系，配齐各工种、各岗位技术人员，“五科”专业技术人员必须为主体专业毕业且有5年以上矿山一线从业经历；二是强化操作规程、作业规程、安全技术措施的制定、审批把关及贯彻执行，确保作业人员熟知本岗位操作规程、作业规程以及安全技术措施；三是严抓规程措施落实情况监督检查，及时制止现场违章作业行为。

（六）加强安全警示教育培训。煤矿要深刻汲取此次事故教训，一是制定覆盖决策层、管理层、执行层、操作层的详细培训计划，对各层级“关键少数”举办不低于一周的安全专题学习班，重点学习习近平总书记关于安全生产重要指示批示及系列讲话，国务院、应急部、国家局领导批示，有关安全生产、行政处罚、重大隐患判定办法、事故调查等法律法规和规范性文件，不断提高依法管理、科学管理水平；二是定期检查特殊工种持证上岗情况，职工未经培训合格不得上岗；三是开展辅助运输专项安全警示教育活动，增强职工自保、互保、联保安全意识，提升职工业务素质、操作技能、危险辨识以及应急处置能力。

（七）加强煤矿安全监管。榆阳区能源局要认真吸取本次事故教训，加强驻矿安全监督员日常考核管理，刚性执行“十必须”“十到场”“十到位”要求，进一步堵塞监管盲区；建立煤矿监管执法责任倒查机制，严格执行“谁检查、谁签字、谁负责”，对应当发现的安全生产基本条件类隐患长期失察、只检查不执法、隐患描述避重就轻、复工复产把关不严的要严肃追究相关人员责任；严厉查处煤矿企业主体责任不落实、隐患排查不认真、工人违章作业等行为，督促煤矿认真开展隐蔽致灾因素普查和重大灾害治理工作，坚决防范和遏制煤矿伤亡事故发生。