把历史上的事故当做今天的事故看待，警钟长鸣；把别人的事故当成自己的事故看待，引以为戒；把小事故当成重大事故看待，举一反三；让每一起安全事故都成为“前车之鉴”。

贵州浙商矿业集团有限公司修文县六广镇龙窝煤矿2019年“7·29”较大煤与瓦斯突出事故（4人死亡、2人轻伤)

事故的直接原因:

K7煤层具有突出危险性，超过突出危险性鉴定范围组织生产，未采取任何防突措施，煤体未消突；事故点煤层煤体松软，断层构造应力和采面顶板初次来压应力叠加，采煤机割煤诱发煤与瓦斯突出，造成事故。

事故的主要教训:

1.龙窝煤矿蓄意违法违规组织生产，主体责任不落实。

（1）违法违规组织生产。一是越界非法开采，盗采煤炭资源。东下山采煤工作面已超出矿界范围，最远越界距离260米，最大超深114米；二是弄虚作假、逃避监管，采取隐蔽区域不上图、临时密闭、不安设安全监控、出入井检身记录两本帐及作业人员不带人员定位识别卡等方式违法违规组织生产。

（2）未采取任何防突措施。龙窝煤矿处于国家划定的突出矿区，明知东下山采煤工作面已超出煤与瓦斯突出鉴定范围，出现煤壁片帮、响煤炮声、煤壁松软、煤层层理紊乱等征兆后，未测定相关参数，未采取防突措施。

（3）违章指挥工人在不具备安全生产条件的隐蔽区域作业。一是隐蔽区域无设计，东下山采煤工作面无作业规程；二是东下山采煤工作面通风线路长，存在多条联络巷，采用风帘、单道风门作为通风设施，通风系统不稳定、不可靠，东下山采煤工作面供风量不足；三是瓦斯检查和瓦斯超限撤人制度不落实，瓦斯检查人员无特种作业资格证；四是隐蔽区域不安装安全监测监控系统和人员位置监测系统，未安装压风自救装置。

（4）安全管理混乱。一是将东下山采煤工作面发包给不具备资质的个人组织生产，由实际控制人亲自管控，煤矿安全管理机构和安全管理人员不履行管理职责，造成东下山采煤工作面现场安全管理失控；二是隐蔽区域无图纸，测风、瓦斯检查等数据不建台账。

（5）蓄意瞒报谎报事故。事故发生后，未向有关部门报告，采取转移遇难者遗体、密闭事故区域、删除安全监控数据、关闭视频监控电源等手段瞒报事故；在有关部门到矿核查时，采取谎报事故地点、事故类别、相关人员串供等方式对抗调查。

2.贵州浙商矿业集团有限公司对下属煤矿管理不力。

（1）公司对下属煤矿及监控中心管控不力。下属煤矿独立经营核算，对龙窝煤矿的安全生产工作未做到真管真控；未检查出龙窝煤矿布置隐蔽工程的行为，对龙窝煤矿非法违法生产行为和安全管理混乱失察；7月29日2时许，龙窝煤矿总回风巷甲烷传感器最大值达3.99%，超限持续时间18分钟，值班人员未按规定向县工业和信息化局及公司汇报。

（2）安全管理机构不健全，人员配置不到位。下属煤矿中有煤与瓦斯突出矿井，未设置专门的防治煤与瓦斯突出管理机构；公司安环部、生产技术部仅有部长1人，未配备工作人员；通防部、机电部分别由通防副总、机电副总兼任部门负责人，未配备工作人员。

（3）主要负责人履行安全管理职责不到位。董事长兼法定代表人张其鹤未按规定参加每月安全生产会议，1-7月仅参加了3次安全生产会议；未建立健全安全管理机构和配齐安全管理人员；督促检查本单位安全管理工作不力。

3.贵州安立信科技发展有限公司帮助龙窝煤矿提供虚假数据。

7月30日，郑德松电话联系贵州安立信科技发展有限公司负责人简志松，要求将甲烷传感器超限数据删除。在未弄清超限原因的情况下，简志松到龙窝煤矿删除了总回风巷甲烷传感器超限数据，客观上帮助龙窝煤矿瞒报事故提供虚假数据。

4.贵州黔美测绘工程院开展储量动态监测工作不认真。

负责龙窝煤矿2019年第一、二季度储量动态检测的主测员陈小江测绘作业证失效，不具备测绘作业资格；6月13日，陈小江等人在对龙窝煤矿2019年第二季度储量动态检测时，测量人员仅到2703运输巷、2703回风巷进行实测，未对矿井其它区域进行调查排查；对龙窝煤矿第二季度储量动态检测成果审核把关不严，提交的检测成果中监测记录表附为大营煤矿的数据。

5.修文县政府及相关部门监管力度不够。

（1）修文县人民政府未督促有关部门建立健全安全生产工作协调机制；对县自然资源局开展矿产资源储量动态监管工作督促检查不到位；对县工业和信息化局履行煤矿安全监管职能的督促、保障不力，机构设置、人员编制（含驻矿安监员划转）、装备保障未及时到位；对县煤矿安全监管综合信息平台未有效运行、疏于管理的情况失察。

（2）县自然资源局对煤矿资源储量动态检测成果监督把关不严。未认真审查储量动态检测人员资格，在龙窝煤矿提交的2019年第二季度储量动态检测成果监测记录表为大营煤矿数据的情况下，审查通过了龙窝煤矿2019年第二季度储量动态检测。

（3）县工业和信息化局落实煤矿安全监管职能不到位。未完善煤矿安全监管工作机制，未明确分管煤炭行业管理和煤矿安全监管工作的副局长，未明确能源科（煤矿安全监管科）具体负责人；对实施的煤矿联系人制度督促检查不够，未按要求及时调度掌握煤矿信息；未按《省能源局贵州煤矿安监局关于加强规模30万吨/年以下煤矿有序退出期间安全生产工作的通知》（黔能源煤安〔2019〕105号）规定向龙窝煤矿派出驻矿员24小时盯守；对县煤矿安全监管综合信息平台疏于管理，未保证有效运行。