把历史上的事故当做今天的事故看待，警钟长鸣；把别人的事故当成自己的事故看待，引以为戒；把小事故当成重大事故看待，举一反三；让每一起安全事故都成为“前车之鉴”。

一、山西晋能集团山西煤炭运销集团和顺吕鑫煤业有限公司（露天煤矿）2017年 “8·11”较大边坡滑坡事故 (死亡9人)

事故的直接原因：

吕鑫煤业四采区A6、A7区段西帮边坡顺倾高陡,底板赋存稳定弱层且倾角大,在底板岩层完整性被破坏且连续降雨的情况下,矿方违规冒险作业,引起边坡失稳,导致滑坡事故发生。

事故的主要教训：

1.吕鑫煤业隐患排查和领导带班制度落实不到位

2017 年 7 月 23 日至 29 日和顺县连续 7 天降雨后，吕鑫煤业未按规定巡视采场边坡，盲目恢复生产；8 月 10 日自行组织安全大检查时，没有对事故采场进行检查；带班领导存在不进入采场巡查边坡的情况。

2.吕鑫煤业安全管理混乱

吕鑫煤业安全管理机构设置名不符实，2017 年吕鑫煤业安全管理机构设置文件中的生产技术科、机电科、地测防治水科等科室负责人及科员，实际不从事文件规定的工作；超能力组织生产；违规将采剥工程切块分包，将四采区划分成不同块段分包转包，违反《国务院关于预防煤矿生产安全事故的特别规定》（国务院令第 446 号）第八条第二款第（十三）项和《晋能有限责任公司露天煤矿管理办法（试行） 》第十五条规定；超批准临时用地采矿，2013 年 9 月山西省国土厅批准吕鑫煤业临时用地155.4907 公顷，截止 2017 年 9 月 10 日，吕鑫煤业实际已开挖占地面积约 1098 公顷，超批准临时用地 942.5 公顷。违反了山西省国土资源厅《露天采矿临时用地管理暂行办法》（晋国土资发〔2012〕508 号）第十一条规定；事故发生后，有预谋、有计划、有组织地瞒报事故。

3.晋中公司安全主体责任落实不到位，安全生产有关规定和制度执行不严格

晋中公司未对吕鑫煤业实现“真投入、真管理”，吕鑫煤业成立时晋中公司投入注册资金 1020 万元，生产建设中再未投入任何资金；对吕鑫煤业安全、生产及经营情况不掌控，仅按煤炭产量收取管理费用；违规向吕鑫煤业下达超能力生产计划；公司组织的挂牌责任安全检查、标准化验收工作不到位；对吕鑫煤业日常安全生产工作掌控不到位，对吕鑫煤业雨季巡查工作督促指导不力。

4.晋能集团安全生产管理责任落实不到位

晋能集团对下属公司及煤矿安全管理不力；组织标准化验收工作不认真；对晋中公司和吕鑫煤业开展的安全大检查工作督促不力；对晋中公司未对吕鑫煤业实现“真管理”的问题督促整改不到位。

5.县、乡两级政府及市、县有关部门对吕鑫煤业监管不到位；对举报事故核查工作不认真。

二、贵州省黔西南州普安县楼下镇政忠煤矿2015年 “8.11”重大煤与瓦斯突出事故（死亡13人）

事故的直接原因：

12172下山掘进工作面没有采取防突措施；8月5日，工作面发生了突出事故后，没有停止作业、分析原因、采取有效措施治理瓦斯，8月6日，盲目施工瓦斯排放孔时又出现顶钻、卡钻、喷孔等突出征兆，该矿有关负责人仍然违章指挥、冒险组织作业，放炮后诱导煤与瓦斯延时突出，导致事故发生。

事故的主要教训：

1．政忠煤矿。

（1）违法违规组织生产。①采取违规布置作业区域不上图、不安设相应的甲烷传感器、当安监部门检查时临时封闭违规布置区域等方式逃避监管；②拒不执行普安县安全监管局于2015年7月29日下达的“责令停止井下一切采掘作业”监管指令，也未将该指令上报丰联公司，违规组织生产；③煤矿将井下安全生产管理工作整体发包给不具备资质的个人，未签订专门的安全管理协议，并明确双方的安全生产管理职责；④承包方重生产、轻安全，以追求产量为目的，在井下以掘代采、私挖乱采；⑤煤矿未健全安全生产管理机构、配齐安全生产管理人员和特种作业人员，未对承包方的安全生产工作实施有效监督，以包代管，包而不管。井下实际生产管理人员和部份特种作业人员无证上岗，事故当班安全员兼瓦检员无证上岗，且冒名顶替；⑥煤矿管理人员未制止和纠正承包方的违章指挥工人冒险作业的行为。检查发现承包方没有编制防突专项设计、未编制作业规程和安全技术措施、擅自开掘12172下山，未进行制止；⑦未认真吸取8月5日发生煤与瓦斯突出的教训，在已出现喷孔、卡钻和顶钻等明显突出预兆的情况下，违章指挥工人冒险作业导致事故发生。⑧事故发生后，未按照国家规定要求报告事故，迟报约4小时，贻误了事故抢险救援。

（2）防突工作不落实。12172下山未编制专项防突设计，未采取两个“四位一体”防突措施，仅在8月5日发生煤与瓦斯突出后施工了12个孔深5至6米钻孔排放瓦斯，在未进行措施效果检验的情况下安排工人冒险掘进作业。

（3）通风系统不合理，通风设施不达标，造成事故扩大。西翼布置三个掘进工作面共用回风，未实现独立通风；西翼掘进工作面进风流中没有设置反向风门，正向风门不能正常关闭，发生煤与瓦斯突出后，波及了12172切眼、12172回风巷、12172运输平巷风门以里段和风门以外部分巷道，导致灾区扩大。

（4）安全监测监控设置、运行、管理问题突出。①矿井安全监测监控系统运行不正常。井下甲烷等传感器数量严重不足，发生事故的西翼布置有3个掘进工作面仅安设了3个甲烷传感器，12172下山未安设甲烷传感器；矿井总回风甲烷传感器长期不能显示正确的监测数据，监控系统备用主机不能使用，主机与井下传感器数据不能正常传输，县监控中心不能正常反映矿井井下瓦斯实际数据，现场作业瓦斯超限时将甲烷传感器移到新鲜风流中；风门以里未安设压风自救装置及构筑临时避难硐室；②人员定位系统井下分站设置数量不足，且不能正常识别人员定位卡，以至于事故发生后给人员核实和抢险救援方案制定增加了难度。

2．丰联公司。

丰联公司作为政忠煤矿的上级公司，未对政忠煤矿实施有效管理。（1）对政忠煤矿整体发包违法违规组织生产的行为失察，对煤矿井下采掘布置的情况不掌握；（2）丰联公司3月份前对政忠煤矿上报的抽采计划、采掘计划安排及相关的技术规程和措施进行了审批，之后由于政忠煤矿未上报相应的计划和措施，丰联公司也未督促政忠煤矿报送相关的计划和措施进行审查；（3）检查发现煤矿存在的重大隐患后督促整改落实不到位。

3．楼下镇党委、政府。

（1）安全生产工作主要停留在会议安排上，具体监督检查落实不到位，如包保文件要求多，但未督促包保人按要求落实到位；（2）镇政府在原分管领导6月25日调走后，未及时调整分工，明确分管安全的领导；（3）对安监站队伍建设重视不够，现有工作人员数量不足、无专业技术人员；（4）对安监站和相关人员的工作督促不力，致使其对政忠煤矿的安全检查、隐患整改跟踪督促不到位。

4．普安县安全监管局。

（1）复查验收工作不严谨。8月7日复查验收工作中，政忠煤矿在隐患未全部整改完毕的情况下，口头同意其恢复生产；（2）局监控中心发现政忠煤矿监测监控系统运行不正常，未进行跟踪落实，督促煤矿整改到位；（3）对瓦斯超限信息发送人员层级设置不够、不合理；（4）对楼下镇安监站的工作指导不力，对驻政忠煤矿的驻矿安监员的管理不到位；（5）驻矿安监员对政忠煤矿的隐患整改工作督促不到位，对煤矿未落实“责令停止井下一切采掘作业”监管指令的行为既未制止，也未报告。

5．普安县工业贸易和科学技术局。

（1）对政忠煤矿检查出的隐患，督促整改落实不到位；（2）行业管理工作弱化，未督促煤矿按行业标准规范进行采掘布置，对政忠煤矿瓦斯治理工作指导不到位，对其落实两个“四位一体”的综合防突措施方面存在的重大安全问题失察；（3）未结合政忠煤矿井下采掘布置的实际情况核发原煤准运单。对政忠煤矿被多次下达“停止井下一切采掘作业”执法指令，未停止发放其煤炭产品准运准销单，使政忠煤矿的煤炭运销仍通过其管理的验票站。

6．普安县县委、县政府。

（1）县委、县政府主要领导调整后，未按《贵州省实行安全生产党政同责一岗双责齐抓共管暂行规定》召开专题会议，听取煤矿安全生产工作情况汇报、研究和协调解决全县煤矿安全生产工作存在的重大问题；（2）未采取有力措施推动煤矿安全重点县攻坚工作落到实处；（3）对相关职能部门和乡镇的安全工作督促检查不到位，未督促相关职能部门完善执法联动机制，形成监管合力；（4）政忠煤矿县级联系包保人未按规定要求履行包保职责；（5）对驻矿安监员未严格按规定要求招录、培训并督促相关部门管理到位。