把历史上的事故当做今天的事故看待，警钟常鸣；把别人的事故当成自己的事故看待，引以为戒！！！

贵州玉马能源开发有限公司马场煤矿2011年“3·12”重大煤与瓦斯突出事故（死亡25人、受伤22人）

事故的直接原因：

13302底抽巷处于地质构造带，在已揭露煤层有突出预兆的情况下，未采取防突措施，破碎顶板冒落导致发生煤与瓦斯突出事故。

事故的主要教训：

1、马场煤矿主体责任不落实，安全管理混乱。拒不执行监管指令，违章指挥、冒险作业；矿井通风系统不完善、不可靠，未实现专用回风，导致事故发生后人员伤亡扩大；瓦斯治理、防突工作不到位，13302底抽巷掘进工作面在揭穿不明煤层、且出现喷孔等预兆后，未采取防突措施冒险作业；矿井违反建设施工顺序，在一、二期建设工程未完成，通风、排水等系统未建成，就实施三期工程施工；安全管理机构不健全，未成立防突机构，未严格执行领导带班入井制度；隐患排查治理不到位，工作流于形式。

2、格目底公司安全管理不到位。机构不健全，人员配备严重不足；未按要求对所属矿井进行监管；对所属矿井重大技术方案和措施未进行审批；对马场煤矿存在的重大隐患督促落实不到位。

3、水矿股份管理层级不清，监管工作不力。水矿股份对马场煤矿的管理职责定位不清，对格目底公司和马场煤矿矿级班子配备不符合国家有关要求；部室之间的责权不清、职责不明；复工验收流于形式，相关人员在未到马场煤矿检查的情况下，填写了验收合格意见；重大隐患整改工作制度不健全、督促落实不到位；对《煤矿矿长保护矿工生命安全七条规定》贯彻落实不力。

4、水城县安监局在对马场煤矿的检查中虽查出重大隐患，但在对格目底公司督促马场煤矿隐患整改工作上力度不够。