把历史上的事故当做今天的事故看待，警钟长鸣；把别人的事故当成自己的事故看待，引以为戒；把小事故当成重大事故看待，举一反三；让每一起安全事故都成为“前车之鉴”。

山西省晋中市平遥县峰岩煤焦集团二亩沟煤业公司2019年“11·18”重大瓦斯爆炸重大瓦斯爆炸事故（15人死亡，9人受伤)

事故的直接原因:

二亩沟煤业违法开采保安煤柱，贯通9103采空区，造成采空区瓦斯大量涌入煤柱回收工作面，违章爆破产生明火引爆瓦斯。

事故的主要教训:

一是违法开采保安煤柱。违法开采9102运输顺槽与9103工作面采空区之间的保安煤柱，导致煤柱回收工作面与9103工作面采空区直接贯通。

二是通风管理混乱。采用局扇供风，未形成独立的通风系统，乏风串入临近的高档普采工作面，并且没有安设甲烷等传感器。

三是违章爆破作业。爆破人员无证作业，未执行“一炮三检”和“三人连锁爆破”制度，使用煤粉和炭块封堵炮眼，且爆破时没有撤离人员。

四是火工品管理不规范。以巷道压底工程的名义冒领火工品用于煤柱回收工作面；事故当班爆破工将电雷管交给无证人员携带入井，违规运送。

五是擅自变更采煤工艺。将9103工作面设计的综采工艺变更为高档普采工艺，未向有关部门报备。

六是劳动组织不规范。规定作业形式为“三八”制，实际按“两班”组织生产，工人作业严重超时，带班领导不与工人同时出入井；未给高档普采队工人配备识别卡，事故当班入井105人，携带识别卡的仅有68人，人员位置监测系统形同虚设。

七是峰岩焦煤集团安全生产主体责任落实不到位。峰岩焦煤集团所属的峰岩煤业的总经理、总工程师分别由二亩沟煤业的矿长和总工程师兼任，上级公司的安全检查流于形式。

八是地方煤矿安全监管部门履职不到位。派驻的驻矿安监员未发现入井人员不携带识别卡、违规开采煤柱等问题；平遥县煤矿监管五人小组多次检查二亩沟煤业，均未去煤柱回收工作面；县煤矿安全监管巡查队、县应急管理局对二亩沟煤业违法开采保安煤柱等安全隐患失察；晋中市应急管理局未按规定对平遥县煤矿主体企业开展抽查。

九是平遥县委、县政府煤矿安全管理工作弱化。对县应急管理局履职情况巡查和考核力度不够，监督有关部门落实《平遥县深化煤矿安全攻坚年（2019）活动方案》不到位；县政府领导调整分工后，没有及时调整二亩沟煤业挂牌责任人。