把历史上的事故当做今天的事故看待，警钟长鸣；把别人的事故当成自己的事故看待，引以为戒；把小事故当成重大事故看待，举一反三；让每一起安全事故都成为“前车之鉴”。

黑龙江鸡西市东源煤炭经销有限责任公司东旭煤矿2018年“5·26”较大水害事故（3 人死亡）

事故的直接原因：

702 掘进工作面违法越界施工，未采取探放水措施。工作面放炮作业时，与十二井积水巷相透发生溃水，导致事故发生。

事故的主要教训：

（一）富山煤矿 1.安全管理混乱。一是煤矿层层转包、以包代管；二是安全管理机构形同虚设，备案的主要负责人和安全管理人员均未履行其法定的安全生产管理职责，其中技术副矿长、安全副矿长和机电副矿长不参与实际管理，实际管理人员未经安全培训及能力考核；三是该矿未执行领导干部带班入井制度，事故当班无安全管理人员入井带班现场指挥；四是主井绞车道下延恢复作业 未制定安全技术措施。

2.提升运输系统管理混乱。一是主提升绞车司机发现滚筒钢 丝绳排绳出现问题未按制度汇报，与蹬钩工商量自行处理钢丝绳排绳问题，无专业大绳工到现场重新缠绳；二是提升运输隐患排查缺失，调度绞车和主提升绞车交叉作业未明确作业工序、制定和采取相应的安全技术措施。

3.用工管理混乱。煤矿违反劳动用工规定，招工临时组建队伍上岗作业。特别是煤矿招用的事故当班主提升绞车司机，为左右手伸缩不灵活的残疾人，身体条件不符合岗位要求，且无绞车操作经历，仅经 3 天实习便上岗作业，绞车操作不熟练。

4.安全培训教育不到位。一是工人安全意识淡薄，日常违章蹬车现象严重，安全管理人员发现违章作业未制止，带头违章蹬车；二是事故当班包括 3 名遇难和 1 名受伤人员在内的14名工人均未经安全生产教育和培训合格上岗作业；三是绞车司机、监控值机员等部分特种作业人员未经专门的安全作业培训并取 得特种作业操作证上岗作业。

5.法制意识淡薄，迟报、谎报事故。一是事故发生后，富山 煤矿没有按规定时间向有关部门汇报事故情况。二是在确认事故造成 3 死 1 伤的结果后，富山煤矿向区煤管局谎报事故造成 2死 1 伤。

（二）安全监管部门

1.驻矿安全监督员未严格履行监督职责。一是对煤矿用工管理混乱失察；二是对工人违章蹬车失管；三是对该矿长期存在“人、证、岗”不符、安全培训不到位的情况，不制止、不汇报，且对此情况故意隐瞒；四是填写虚假检查情况，并伪造矿方管理人员签字；五是对煤矿存在层层转包、以包代管等情况未及时向监管部门报告；六是煤矿复产开工后未认真履行入井检查职责。

2.岭东区煤矿安全监管部门监管不力。一是对驻矿监督员管理、考核不严，对驻矿监督员未履职情况失察；二是复产验收工作把关不严，对安全管理人员存在“人、证、岗”不符、煤矿存在层层转包、以包代管失察；三是对煤矿从业人员安全培训不到位上岗作业监管不力；四是对煤矿已通过复产开工，尚未领取火工品期间的安全监管工作重视不够。

3.双鸭山市煤矿安全监管部门监管不到位。一是对岭东区煤矿安全监管部门驻矿监督员队伍管理和日常监管工作检查指导不到位；二是复产验收把关不严，对安全管理人员存在“人、证、岗”不符和煤矿存在层层转包、以包代管失察；三是对煤矿从业人员安全培训不到位上岗作业监管不力。

（一）东旭煤矿

1.违法组织生产。一是擅自开启密闭，私增工作面，该矿未按照提报的工程内容作业，违规恢复、掘送皮带道工程。二是违反《中华人民共和国矿产资源法》第十九条第二款规定，越界从事掘进活动，正在掘送的事故工作面不在本矿采矿许可证划定的矿界内。

2.复产验收造假。一是申报的复产材料中隐患自检自查、采掘接续计划等内容造假。参加隐患自检自查的签字人员实际未参与隐患排查工作；2018 年掘进生产计划中未包含事故工作面。二是现场验收弄虚作假，提前施工密闭隐瞒工程，验收时临时召集实际未到矿履职的专业矿长陪同检查；违反《煤矿安全规程》第十四条第（三）项、第（四）项规定，提供虚假图纸，欺骗验收人员。

3.安全管理混乱。一是该矿未按规定配备安全管理人员和技术人员。该矿领导机构为临时组建，实际主要负责人、安全管理人员未履行任职程序，除技术负责人外，其他人员均未按照《中华人民共和国安全生产法》第二十四条规定，经安全生产知识和管理能力考核合格；已取得资格证明的安全生产管理人员实际未到矿履职；未按照《煤矿防治水规定》第五条第一款规定配齐技术管理人员，缺少防治水专业技术人员。二是安全管理制度不落实。该矿安全管理人员岗位责任制未贯彻落实，未按《中华人民共和国安全生产法》第十九条规定开展监督、考核；班前会制度执行不认真，该矿同时实行三班制及两班制，各班次人员交叉作业，不能正常组织分配当班工作任务；事故工作面未严格贯彻落实防治水管理制度、隐患排查治理制度等，该矿未开展防治水有关专项检查活动，部分管理人员向煤矿实际负责人反映事故工作面未执行探放水措施的安全隐患，煤矿实际负责人未采取相应措施。三是安全投入不足。该矿未按《煤矿防治水规定》第五条第一款规定配备满足需要的探放水设备，全矿仅一台探放水钻机能够正常使用；未按《煤矿安全培训规定》第六条规定专门提取安全培训费用。

4.未严格落实综合防治水措施。一是该矿未按照《煤矿安全规程》第三十二条第一款、《黑龙江省煤矿老空水害防治工作规定》第二十条、《煤矿防治水规定》第九十条规定开展隐蔽致灾因素普查工作。702 掘进工作面未绘制在矿井充水性图等必备 水害防治图件上，且作业前未采用物探、钻探和化探的方法查清 区域水文地质条件，未查清积水范围、水量和水头压力。二是 702 掘进工作面施工的皮带道上山工程，未按照《煤矿安全规程》 第四条第五款和第三十一条及三十二条规定编制作业规程及 地质说明书，未开展风险辨识和评估，未掌握受水害威胁区域等情况。三是该矿未按照《煤矿安全规程》第二百八十三条、《黑 龙江省煤矿老空水害防治工作规定》第二十三条、《煤矿安全规程》第三百一十八条规定采取“三专两探一撤”防范措施。702 掘进工作面在接近相邻关闭矿井积水区域施工时，未施工掘进工作面前探钻孔，探明前方地质构造和积水等情况。四是该矿未按 照《煤矿安全规程》第二百八十四条第一款、《黑龙江省煤矿老空水害防治工作规定》第十九条的规定编制符合实际的防治水中长期规划和年度计划并组织实施。702 掘进工作面探放水工程 未列入年度计划，未配备探放水专用设备，未落实水害防治措施，未开展水害救灾演练。 5.劳动用工和安全培训工作存在严重漏洞。一是该矿未按照 《中华人民共和国劳动法》第十六条规定与所有从业人员签订劳动合同，该矿用工 120 人，事故发生前，仅与 35 名人签订了劳动合同。二是该矿探放水工、爆破工等特种作业人员未按照《中华人民共和国安全生产法》第二十七条第一款规定经专门的安 全作业培训，取得特种作业操作证。三是该矿未按照《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款规定对从业人员进行 安全生产教育和培训，工人上岗前均未经安全培训。

6.迟报事故。事故发生后，该矿未按照《生产安全事故报告和调查处理条例》（中华人民共和国国务院令第 493 号）第九条第一款规定，及时向有关部门报告事故，迟报 1 小时 44 分。

（二）城子河区煤管局

1.安全监管人员配备不足。未按照《城子河区机构编制委员会关于印发〈城子河区安全生产监督和煤炭管理局主要职责内设 岗位和人员编制规定〉的通知》（城编〔2010〕22 号）和《鸡 西市机构编制委员会关于组建市辖区安全生产行政执法监察大队和安全管理中心的通知》（鸡编〔2012〕126 号）规定，配备安全监管人员。城子河区煤管局编制人数 44 名，实有人员 26 名，空编 18 名。其中：行政编制 7 名，空编 5 名；安全生产行 政执法监察大队事业编制 13 名，空编 4 名；安全管理中心事业 编制 24 名，空编 9 名。

2.煤矿复工复产验收把关不严，弄虚作假。一是该局 2018 年 4 月 1 日复工复产发现 40 条问题，在未到现场复查的情况下，制作虚假整改闭合材料报送区政府，并向市煤管局申请复产验收。二是 2018 年 4 月 26 日市煤管局组织对东旭煤矿进行市级验 收，检查提出了 18 条隐患和问题，该局未监督隐患和问题整改闭合，在未到现场复查的情况下，提交煤矿隐患和问题已全部整 改完毕的虚假闭合材料，报送市煤管局。

3.日常监管执法不到位。一是未落实监管制度，5 月 17 日至 5 月 26 日事故发生期间，原东旭煤矿驻矿员请假不在岗，未及时调整驻矿监管人员。二是驻矿监管流于形式，现场管理缺失，今年以来城子河区煤管局监管人员每天的实际驻矿时间为 16 时至 19 时，无法保证对煤矿的有效监管。三是该局在 5 月 24 日“一 通三防”大检查时，发现东旭煤矿存在擅自开启密闭、私增工作面的违法违规行为后，未采取有效措施，制止违法违规行为。

（三）市煤管局

1.复工复产验收把关不严。市级复工复产验收时，针对发现的隐患和问题，委托城子河区煤管局进行监督整改闭合。城子河 区煤管局报送虚假的整改闭合报告后，相关人员未认真审核隐患和问题是否整改到位，把关不严。

2.安全监管人员现场检查不到位。2018 年 5 月 17 日该局对 东旭煤矿现场检查时，未复查 4 月 26 日复工复产验收检查提出的 18 条问题是否整改到位，对验收时提出的问题未整改到位的情况未提出异议，现场检查流于形式。