把历史上的事故当做今天的事故看待，警钟长鸣；把别人的事故当成自己的事故看待，引以为戒；把小事故当成重大事故看待，举一反三；让每一起安全事故都成为“前车之鉴”。

重庆市永川区金山沟煤业有限责任公司2016年“10 ·31 ” 特别重大瓦斯爆炸事故(33 人死亡、1 人受伤)

事故的直接原因：

金山沟煤矿在超层越界违法开采区域采用国家明令禁止的“巷道式采煤”工艺，不能形成全风压通风系统，使用一台局部通风机违规同时向多个作业地点供风，风量不足，造成瓦斯积聚；违章“裸眼”爆破产生的火焰引爆瓦斯，煤尘参与了爆炸。

事故的主要教训：

（一） 事故企业。

金山沟煤矿是事故主体责任单位。

1．长期超层越界违法开采。金山沟煤矿未取得探矿权，2013年5月以来，擅自组织 K13 煤层钻井地质勘查工作，且在超过采矿许可证许可范围的 K13 煤层长期超层越界违法开采，违反《中华人民共和国矿产资源法》第三条规定；与未取得相应地质勘查资质的个人签订钻井地质勘查合同，违反《地质勘查资质管理条例》（国务院令第 520 号）第二条规定；钻井柱状图上的签名与事实不符；掘进、采煤作业均未编制施工组织设计和作业规程，违反《煤矿安全规程》（国家安全监管总局令第 87号）第三十八条的规定；采用国家明令禁止使用的“巷道式采煤”工艺，违反《煤矿安全规程》第九十七条的规定；采煤工作面未实现全风压通风，采用局部通风机供风，采煤工作面之间串联通风，违反《煤矿安全规程》第一百五十三条、第一百五十条的规定；未实现双回路供电（无备用电源），违反《煤矿安全规程》第四百三十六条的规定；未按要求装备安全监控系统、人员位臵监测系统、消防防尘供水系统，违反《煤矿安全规程》第四百八十七条、第六百四十四条的规定；未执行瓦斯检查和监控报表审签制，无瓦斯检查、安全监控日报表，违反《煤矿安全规程》第一百八十条的规定。

2． 违规使用 民 用 爆 炸 物品。金山沟煤矿未组织爆破作业人员进行专业技术培训，实施爆破作业的人员未取得爆破作业人员许可证，违反《民用爆炸物品安全管理条例》（国务院令第466 号）第三十三条的规定；未如实记载爆炸物品领取、发放情况，且井下使用剩余的雷管、炸药存放在井下各采掘作业地点，未清退回库，违反《民用爆炸物品安全管理条例》第三十七条的规定；未执行“一炮三检”和“三人连锁爆破”制度，未使用水炮泥和炮泥封堵炮眼，违反《煤矿安全规程》第三百四十七条、第三百五十八条的规定。

3．安全管理 规定和制度不落实 。金山沟煤矿安全管理机构不健全，未配备矿长及专职安全生产管理人员，技术负责人空岗，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条、《煤矿安全规程》第五条的规定；未执行入井检身、测风、瓦斯检查等安全管理制度，违反《煤矿安全规程》第十三条、第一百四十条、第三百四十七条等规定；井下爆破员、机车司机、绞车司机等特种作业人员未经培训、无证上岗，且井下没有专职安全检查、瓦斯检查人员，未组织职工参加安全教育培训，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条、《煤矿安全规程》第九条的规定。

4．拒不执行安全监管监察指令。金山沟煤矿向安全监管监察等部门提供的资料、图纸不全面、不真实，隐瞒了超层越界区域情况。拒不执行国土资源管理部门要求退出越界区域的指令，擅自启封已经验收的封闭墙，继续违法施工、生产，拒不执行煤矿安全监管部门下达的停产整改、煤矿安全监察机构下达的停止一切采掘作业等指令，违反《中华人民共和国安全生产法》第六十七条的规定。

（二） 重庆市、 永川区有关部门。

1． 国土资源管理部门未认真组织开展取缔非法采矿、超层越界开采行为，未认真履行采矿许可证年检职责，对煤炭资源开采利用与保护缺乏有效监督管理。

（1）永川区国土房管局五间管理所未按规定对金山沟煤矿进行巡查，未发现该矿2015 年被查处超层越界行为后继续长期超层越界开采的违法行为。未按规定履行审查职责，在金山沟煤矿采矿许可证年检时，未审查即出具同意上报的审查意见。

（2）永川区国土房管局未依法履行煤炭资源日常巡查和动态监管职责，未落实煤炭资源领域“打非治违”等工作要求。在 2015 年 6 月查处金山沟煤矿超层越界行为后，未按规定抄告同级相关部门，也未开展后续跟踪监管工作，未依法有效查处金山沟煤矿超层越界违法开采行为。违规通过金山沟煤矿采矿许可证年检，在 2015 年 6 月开展 2014 年度采矿许可证年检材料报备时，金山沟煤矿提交的年检材料《重庆市永川区金山沟煤业有限公司矿山实地核查及储量动态检测报告（2014 年度）》已作出了“疑似越界”的结论，在没有对该结论核查清楚的情况下，就进行了年检信息报备。在 2016 年 4 月进行 2015年度采矿许可证年检时，有关人员未到现场实地检查，就在“实地核查情况”一栏中签署了“经国土所实地检查，未发现有违法采矿行为，所填数据符合要求”的意见。对中介机构监督管理缺失，对重庆一三六地质队提交的《金山沟煤业有限责任公司矿山实地核查及储量动态检测报告（2016 年上半年）》 未认真审读核查，对报告不能够真实全面反映金山沟煤矿开采现状等问题失察。

（3）重庆市国土房管局未正确履行矿产资源监督管理职责，未按规定配齐地方矿产督察员并安排参加采矿许可证年检工作。组织开展矿产资源领域“打非治违”工作不深入，对辖区煤矿存在的超层越界违法开采问题失察。疏于管理，对永川区国土房管局存在的未对煤矿进行日常巡查、查处金山沟煤矿超层越界后未抄告相关职能部门、违规进行采矿许可证年检等问题失察。

2． 煤炭行业管理、煤矿安全监管部门未认真履行行业管理和安全监管职责，未认真开展煤矿“打非治违”、隐患排查治理监督检查、复产验收、机械化升级改造和煤矿安全质量标准化考评等工作。

（1）永川区煤管局未按照年度监督检查计划开展监督检查工作，且未对执法计划落实情况进行监督和考核。 2015 年计划检查金山沟煤矿 12 次，实际 3 次； 2016 年 1 至 10 月计划检查金山沟煤矿 8 次，实际 2 次。对金山沟煤矿单回路供电且无备用电源、安全监控系统长期不能正常运行等重大事故隐患，未按照规定责令整改；未按规定开展金山沟煤矿机械化升级改造工作，在金山沟煤矿 6 万吨/年改 15 万吨/年机械化升级改造工程联合试运转验收时，相关人员均未到井下监督检查。未按规定开展金山沟煤矿安全质量标准化考评工作， 2015 年 11月，对金山沟煤矿进行安全质量标准化验收考评过程中，验收人员未到井下现场考核，违规使金山沟煤矿通过三级安全质量

标准化验收考评。在金山沟煤矿停产期间，未按规定对其实施巡查，在未核实隐患整改具体内容的情况下，同意给该矿整改作业供应民用爆炸物品。违规使金山沟煤矿通过复工复产验收，且事故发生后有关人员伪造复工复产材料要件。

（2）重庆市煤管局未严格按规定履行煤矿安全监管和煤炭行业管理职责，对永川区煤管局在履行煤矿安全监管、行业管理职责方面存在的问题失察。

3． 民用爆炸物品管理部门未认真履行民用爆炸物品监管职责。

（1）永川区公安局来苏派出所未按规定履行民用爆炸物品监管职责，未认真落实永川区公安局有关民用爆炸物品监管的部署和要求，未发现金山沟煤矿涉爆注册人员不在岗、非涉爆人员违规领用民用爆炸物品等问题，未按照要求①对金山沟煤矿民用爆炸物品予以清理封存，未发现金山沟煤矿违规使用民用爆炸物品的问题。

（2）永川区公安局未按规定履行对金山沟煤矿购买民用爆炸物品的审查职责，2016 年 5 月 3 日至 2016 年 7 月 1 日期间违规向金山沟煤矿审批民用爆炸物品共 3 次。 未发现金山沟煤矿涉爆人员不在岗、非涉爆人员违规领用民用爆炸物品等问题，未认真落实民用爆炸物品流向监控管理工作。

4． 安全生产监督管理部门未认真履行安全监管职责。

1.永川区五间镇安监办未认真履行安全监管职责，未严格执行安全监管执法计划。2015 年计划检查 12 次、实际检查4 次；2016 年计划每个月检查 2 次， 1 至 10 月共计检查 3 次。在未下井检查的情况下，即在金山沟煤矿验收合格确认表上签字同意复工复产。对金山沟煤矿长期存在违法生产的行为未制止、未汇报。

2. 永川区安全生产监督管理局（以下简称永川区安全监管局）在2016年前三季度安全生产监督检查中，未严格检查和考核永川区煤管局和五间镇人民政府开展煤矿安全生产工作情况。未按规定对永川区煤管局、五间镇人民政府等相关单位建立“打非治违”长效机制的情况实施综合监管。

（三） 驻地煤矿安监机构。

1．重庆煤矿安监局渝中分局对金山沟煤矿开展监察执法工作不认真，未严格按照监察执法计划对金山沟煤矿开展定期监察工作，未按要求开展煤矿图纸备案工作；对永川区煤矿安全监管工作检查指导不够，对永川区有关部门在安全监管执法、“打非治违”、复工复产等工作中存在的问题失察。

2．重庆煤矿安监局未认真履行煤矿安全监察职责，未有效督促重庆煤矿安监局渝中分局开展监察执法工作。

（四） 重庆市人民政府及永川区和五间镇党委、政府。

1．五间镇党委、 镇人民政府未认真落实上级党委、政府关于煤矿安全生产工作的部署和要求，未明确镇安委会职能职责和督促安委会认真履职；五间镇党委未认真督促镇人民政府开展煤矿安全生产监管工作，对安全监管人员没有依法履职的问题失察。 五间镇人民政府未认真落实煤矿隐患排查治理和“打非治违”工作，对金山沟煤矿的安全监管流于形式；未认真督促金山沟煤矿落实安全生产主体责任，对该矿复工复产审查把关不严；未正确履行煤矿安全监管职责，对金山沟煤矿长期超层越界违法生产等问题失察。

2．永川区委、 区人民政府未认真落实重庆市委、市人民政府关于煤矿安全生产工作的部署和要求，推进小煤矿关闭退出工作进展缓慢，未认真组织开展“打非治违”工作，未认真督促永川区国土房管局、煤管局、公安局、安全监管局及五间镇党委、镇人民政府政府依法履行煤矿安全生产相关职责。

3． 重庆市人民政府未切实加强对煤矿安全生产工作的领导；未有效督促重庆市国土房管局、煤管局依法履行监管职责；未有效督促永川区人民政府推进全区煤矿关闭退出工作。

（五） 中介机构及有关个人。

重庆一三六地质队相关人员2016年7月在金山沟煤矿开展实地核查及储量动态检测工作时，在井下只核查了合法区域一条巷道，未到超层越界区域进行核查，编制的《 金山沟煤业有限责任公司实地核查及储量动态检测报告（2016年上半年）》没有真实全面反映金山沟煤矿开采现状。李联灿未取得相应的地质勘查资质，与金山沟煤矿签订钻井工程承包合同，并与未取得相应资质钻井队签订转包合同书，在金山沟煤矿未取得探矿权的情况下，违法组织钻井地质勘查，并收取费用，违反《地质勘查资质管理条例》（国务院令第520号）第二条的规定。私人经营钻井队业主周洪成未取得相应的地质勘查资质，与李联灿和金山沟煤矿签订钻井工程承包合同，在金山沟煤矿未取得探矿权的情况下，违法组织钻井地质勘查，并收取费用，违反《地质勘查资质管理条例》第二条的规定；且存在造假行为。