把历史上的事故当做今天的事故看待，警钟长鸣；把别人的事故当成自己的事故看待，引以为戒；把小事故当成重大事故看待，举一反三；让每一起安全事故都成为“前车之鉴”。

一、重庆市南川区国华矿山设备有限公司2012年 “9·16”较大水害事故(死亡3人)

事故的直接原因：

在探放水安全距不够、未安装止水套管的情况下，现场跟班管理人员违反《 煤矿防治水 》规定，违章指挥工人施工探放水钻孔；工人在施工探放水钻孔过程中，探穿水体后放水不畅，违章洗孔拔出钻杆、使用Φ42mm风煤钻钻杆捅孔，导致突然涌水，冲垮煤壁造成事故。

事故的主要教训：

1．煤矿管理人员未认真执行《防治水规定》，凭经验组织实施探放水工作。

⑴在二平联络巷探放水时，未采取安装止水套管等措施；

⑵在二平联络巷探放水孔已探明上部积水水体距离24m、安全超前距不足30m的情况下，未采取安全技术措施将1#上山向上掘进12m，致使安全屏障只有10.5 m；

⑶在1#上山距上部水体仅10.5m的情况下，未采取有效的安全技术措施组织进行探放水作业。

2.探放水安全技术措施不完善，针对性不强。

⑴1#、2#上山掘进中，探放水措施中安全超前距和止水套管最低长度不符合《煤矿防治水规定》；

⑵二平联络巷探放水时，未明确在探老空水时必须安装、使用止水套管，未明确打孔穿水后的操作规定，未明确在老空区有来水的情况下的排水措施等；

⑶1#上山距上部水体10.5m时，探放水措施未根据探放水距离不够的情况，制定针对性的措施，未明确加固探放水碛头强度，安装止水套管，提高抵抗力等。

3.安全培训不力。

⑴矿井在对职工的培训时，有可能遇到的各种危险征兆培训不力，职工应知应会能力差，工作面现场出现异常现象，仍正常作业；探水与放水概念不清：已知掘进工作面上方有水，探放水时工作面仍未进行支护，也未安装止水套管及排水管道，按以往的探水方式作业，未彻底疏干积水；

⑵现场作业人员安全意识淡薄，对透水危害认识不足，存在麻痹和侥幸心理，凭经验认为以前有类似情况，估计没有多少水，执行措施打折扣，水量变小后不分析原因直接用钻杆捅孔。

4．现场安全管理不到位。

⑴现场人员对《防治水规定》和《探放水措施》内容不清；

⑵现场执行安全措施监督不力，煤矿防治水规定探放水时“加强钻孔附近的巷道支护”、“发现煤岩松软、来压或者钻眼中水压、水量突然增大和顶钻等透水征兆时，应当立即停止钻进，但不得拔出钻杆”、“安装止水套管”等等，但现场均为做到，也没有人指出；《探放水措施》规定施工时必须在碛头后方3-5米的地方施工一个躲避洞，现场未施工，也没有人停止作业。

5.南城街道办事处煤矿安全监管中，对重点头面监督检查不力，发现探放水安全屏障不够没有督促煤矿采取有效措施处理。

6.区煤炭管理局无水文地质类专业技术人员，煤矿监管人员防治水专业知识欠缺，未能有效督促水患排查。

四、对事故有关责任人和责任单位依法进行了严肃处理，按有关规定，对9名事故责任人进行了处理，其中，行政处分3人，行政处理2人，行政处罚3人，写书面检讨1人。对事故责任单位重庆市南川区国华矿山设备有限公司行政罚款28万元；责成南川区南城街道办事处向南川人民政府写出书面检讨。