把历史上的事故当做今天的事故看待，警钟长鸣；把别人的事故当成自己的事故看待，引以为戒；把小事故当成重大事故看待，举一反三；让每一起安全事故都成为“前车之鉴”。

湖北宜昌市五峰土家族自治县五峰红票湾煤矿有限责任公司红票湾煤矿2014年“1•3”较大煤与瓦斯突出事故

(死亡3人)

事故的直接原因：

＋1519m运输平巷2石门所处区域煤层具有煤与瓦斯突出危险性，未采取措施消除煤与瓦斯突出危险，放炮诱导煤与瓦斯突出；2石门3名作业人员违规在＋1519m运输平巷回风流中放炮，吸入涌出的高浓度瓦斯，导致中毒窒息死亡。

事故的主要教训：

1.不按设计施工。在首采区尚未形成完善的通风系统的情况下，违规进行首采工作面掘进巷道的施工；矿井设计在＋1519m运输平巷设置一个石门，实际在没有进行条带煤层瓦斯抽放的情况下，违规施工了3个石门，增大了发生煤与瓦斯突出发生的机率，3个石门揭煤有2个发生了煤与瓦斯突出。

2.没有实施区域防突措施。瓦斯抽放管路没有敷设至+1519m运输平巷，没有按照设计对运输顺槽进行条带煤层瓦斯抽放，没有按照要求采取石门揭煤区域防突措施，没有消除或降低该区域煤与瓦斯突出危险。

3.局部综合防突措施落实不到位。2石门没有按照《矿井防突专项设计》中关于石门揭煤作业程序的要求，在距离煤层最小法向距离10m之前，至少打两个穿透煤层全厚且进入顶板不小于0.5m的前探取芯钻孔，准确掌握煤层厚度、倾角变化、地质构造和瓦斯情况。没有按要求进行石门揭煤工作面突出危险性预测，采用见煤孔中的瓦斯浓度代替突出危险性预测，以孔中瓦斯浓度只有0.6％为依据判定工作面没有突出危险。2石门工作面“瓦斯排放孔”的数量、孔径、长度及钻孔的控制范围均没有达到《防治煤与瓦斯突出规定》第八十二条的要求，并且当班放炮，没有瓦斯排放时间，无法起到防突效果。＋1519m运输平巷3处石门掘进以及揭煤过程中，均未按《煤矿安全规程》、《防治煤与瓦斯突出规定》在Ⅰ采区上车场绕道和机电硐室里侧设置反向风门，发生突出后，瓦斯逆流至Ⅰ采区绞车房及以外矿井进风系统中；首采区没有建立采区避难所，没有在防突作业点附近设置压风自救装置；没有落实放炮前切断井下电源、全井撤人的措施。

4.防突管理机构不健全，防突培训不到位。矿井没有建立防突领导机构，没有设置满足防突工作需要的专业防突队伍，防突管理制度不健全；防突培训没有达到要求，矿井主要负责人、技术负责人和管理人员防突管理工作经验不足，没有熟练掌握两个“四位一体”综合防突措施内容，防突员没有接受培训机构组织的专项培训，没有熟练掌握防突的理论知识、实践知识以及突出发生的规律、区域和局部综合防突措施等内容，均未取得防突特种作业人员操作资格证。

5.技术管理不到位，隐患排查治理制度不落实。矿井组织编制的《2＃石门揭煤安全技术措施》中没有对两个“四位一体”综合防突措施进行详细的设计，不能指导现场作业。+1519m运输平巷1石门揭煤及运输顺槽掘进期间先后两次发生突出，未引起矿管理层重视，没有召开事故分析会、找出发生突出的原因并从中吸取教训，没有采取针对性的煤与瓦斯突出防范措施。

6.集团公司安全检查指导不力。德聚公司对红票湾煤矿存在防突措施落实不到位的问题，督促煤矿整改落实不到位，开展技术指导不够，致使红票湾煤矿煤与瓦斯突出重大事故隐患长期存在。

7.瓦斯防治能力评估严重失实。宜昌国泰注安科技有限公司对红票湾煤矿进行瓦斯防治能力评估时，对红票湾煤矿董事长兼总经理张传华并不具备5年以上高瓦斯、煤与瓦斯突出矿井管理工作经历的必备条件评估为“符合规定”；对该矿防突机构不健全，从业人员防突业务能力、防突从业经历等项目一共25分的得分没有严格按评估标准进行扣除，从而使评估总得分72分高于合格分70分，将本不具备瓦斯防治能力的红票湾煤矿评估为合格，评估结论严重失实，对煤矿企业安全生产管理及有关部门的监管工作造成误导。

8.煤矿安全监管不严。五峰县政府及安监局、采花乡政府及安办，没有严格按照省安办关于《七条规定》专项检查和煤矿安全生产大检查的要求认真组织检查，没有及时查处红票湾煤矿存在的防突措施不落实等重大事故隐患；没有及时制止红票湾煤矿违规石门揭煤的行为。