把历史上的事故当做今天的事故看待，警钟常鸣；把别人的事故当成自己的事故看待，引以为戒！！！

四川省攀枝花市西区正金工贸有限责任公司 肖家湾煤矿2012年“8•29”特别重大瓦斯爆炸事故（48人死亡、54人受伤）

事故的直接原因：

肖家湾煤矿非法违法开采区域的10号煤层提升下山采掘作业点和+1220米平巷下部8号、9号煤层部分采掘作业点无风微风作业，瓦斯积聚达到爆炸浓度；10号煤层提升下山采掘作业点提升绞车信号装置失爆，操作时产生电火花、引爆瓦斯；在爆炸冲击波高温作用下，+1220米平巷下部8号和9号煤层部分采掘作业点积聚的瓦斯发生二次爆炸，造成事故扩大。

事故的主要教训：

1.正金公司肖家湾煤矿。

（1）非法违法组织生产，超层越界非法采矿。该矿在批复区域外组织4个采煤队乱采滥挖、超层越界非法采矿，非法采煤量达21.14万吨，且采用突击临时封闭巷道的办法,隐瞒非法开采区域的真相，逃避政府及有关部门的监管。

（2）超能力、超定员、超强度生产。该矿在非法违法区域布置多煤层、多头面同时作业，矿井设计生产能力9万吨/年，而2011年实际产量为14.17万吨，2012年3-7月为8.4万吨；矿井设计定员为274人，而事故发生时共有职工753人，其中从事采掘作业的职工共计661人。

（3）非法违法区域通风管理混乱。没有形成稳定可靠的通风系统，采用局部通风机供风，经常发生停电停风现象，并存在一台风机向多头面供风的问题；采掘作业点之间形成大串联，存在循环风，还与周边矿井联通，造成风量不足，部分采掘作业点无风微风作业；没有安装瓦斯监控传感器，在瓦斯超限时不能报警、断电，且瓦斯检查制度不落实。

（4）技术管理缺失。该矿技术资料缺乏，+1277米标高以下非法违法区域无开采设计、无作业规程、无安全技术措施，且没有与实际开采情况相符的图纸。

（5）现场管理混乱。矿井提升绞车信号装置没有使用信号综合保护；机电设备检修不及时，且使用明令禁止的淘汰设备；未使用完的火工品乱扔乱放；入井人员不携带自救器；不严格执行出入井登记管理制度，发生事故后难以核清井下实际人数；不执行矿领导带班下井制度，事故当班没有矿领导入井带班。

2.安全生产监督管理部门。

（1）攀枝花市西区安全生产监督管理局履行安全监管和煤炭行业管理职责不力，开展打击煤矿非法违法生产经营建设行为（以下简称“打非治违”）工作流于形式，对肖家湾煤矿监督检查走过场，未依据该矿作业规程和生产计划对核定采掘工作面推进情况、煤炭产量、火工品使用情况等进行核查，未发现该矿长期存在的在批复区域外非法违法组织生产、非法采矿和超能力、超定员、超强度生产等问题；对该矿建设期间的火工品审批工作审核把关不严，未按工程量核定火工品数量；对大宝鼎街道煤矿安全生产监督管理工作指导和督查不到位，对安全生产监督管理办公室负责人和驻矿安监员失职渎职的行为失察。

（2）攀枝花市安全生产监督管理局履行煤矿安全生产监督管理和煤炭行业管理职责不到位，组织开展煤矿“打非治违”和日常监督检查工作不力；到肖家湾煤矿检查或验收时，未依据作业规程和生产计划对核定采掘工作面推进情况、煤炭产量、火工品使用情况等进行核查，对该矿非法违法生产等问题失察；指导、监督西区煤矿安全生产工作不力。

3.国土资源管理部门。

（1）攀枝花市国土资源局西区国土资源所未组织开展对辖区内煤矿井下违法问题的监督工作，未发现肖家湾煤矿长期存在的超层越界非法采矿行为。

（2）攀枝花市国土资源局西区分局开展矿产资源开发利用和保护工作不力，未发现2011年以来肖家湾煤矿长期存在超层越界非法采矿的问题；未按照《国务院关于预防煤矿生产安全事故的特别规定》（国务院令第446号）和《攀枝花市人民政府关于加强煤矿矿政管理及安全管理工作的通知》（攀府发〔2007〕10号）要求，将本局2010年查结的肖家湾煤矿超层越界开采案件移送司法机关和有关部门处理；在该矿因超层越界非法采矿受到核查的情况下，未认真审核肖家湾煤矿采矿许可证办理资料，把关不严，使其通过初审。

（3）攀枝花市国土资源局未正确履行矿产资源监督管理职能，组织开展矿产资源领域“打非治违”工作不力，对辖区内煤矿存在的超层越界非法采矿问题失察；对本局有关处室和西区国土资源分局矿产资源监管工作督促、检查不到位。

4.公安机关

攀枝花市公安局西区分局及分局治安大队、宝鼎派出所未正确履行民用爆炸物品安全管理职能，对肖家湾煤矿申请的火工品数量审查把关不严，未对该矿建设期间的建设实际工程量和生产期间的实际生产能力、需求量进行调查核实就审查同意企业申请的火工品数量。宝鼎派出所未督促该矿建立爆破员爆破工作日志制度，在日常检查中也未把爆破工作日志列入检查内容。攀枝花市公安局西区分局指导治安大队和宝鼎派出所开展民用爆炸物品安全管理工作不到位，对该矿未建立爆破员爆破工作日志制度等问题失察。

事故发生后，攀枝花市公安局西区分局对被控制对象兰明才看管不严，致其跳楼自杀，严重影响了事故调查工作，攀枝花市公安局西区分局相关民警和领导对此负有责任。

5.地方党委、政府。

（1）大宝鼎街道党工委和办事处贯彻落实上级党委、政府关于煤矿安全生产工作的部署和要求不力。大宝鼎街道办事处对辖区内煤矿安全生产日常监管工作流于形式，未发现肖家湾煤矿长期在批复区域外非法违法生产、非法采矿等问题；对分管安全生产工作的领导、安全生产监督管理办公室负责人和驻矿安监员履行煤矿安全生产监管职责的情况督促检查不到位。大宝鼎街道党工委对街道办事处煤矿安全生产监管工作督促不到位，对煤矿安全生产监管队伍存在的违纪违法问题失察。

（2）攀枝花市西区区委、区政府贯彻落实党和国家有关煤矿安全生产方针政策、法律法规不到位。西区人民政府组织开展煤矿“打非治违”工作不深入，多次组织检查均未发现肖家湾煤矿长期在批复区域外非法违法生产、非法采矿等问题。西区区委、区政府对有关职能部门和大宝鼎街道党工委、办事处煤矿安全生产监管工作督促检查不力，对党员干部监督管理不到位。

（3）攀枝花市人民政府贯彻落实国家有关煤矿安全生产法律法规不到位，对所辖西区人民政府及市人民政府有关职能部门煤矿安全生产监管工作督促指导不到位。

6.煤矿安全监察机构。

四川煤矿安全监察局攀西监察分局开展辖区内煤矿安全监察工作不力，在检查肖家湾煤矿时，未认真核查该矿实际生产状况，未发现其长期在批复区域外非法违法生产、非法采矿和超能力、超定员、超强度生产等问题。

事故调查组在调查过程中，还发现了安全生产监督管理部门、国土资源管理部门、街道办事处有关公职人员涉嫌渎职、收受贿赂等问题的线索，已责成地方有关部门调查处理。四川省、攀枝花市纪委已分别牵头成立了专案组深入调查。