把历史上的事故当做今天的事故看待，警钟长鸣；把别人的事故当成自己的事故看待，引以为戒；把小事故当成重大事故看待，举一反三；让每一起安全事故都成为“前车之鉴”。

黑龙江龙煤双鸭山矿业有限责任公司东荣二矿2019年“11·4”较大顶板涉险事故（7 人被困)

事故的直接原因:

中一上采区 16 层一面皮带道断层处受高水平应力影响，原支护失效，补充支护不及时，顶板离层、脱落，导致事故发生。

事故的主要教训:

1. 东荣二矿安全生产主体责任落实不到位

（1）安全思想还没有筑牢。东荣二矿部分领导干部安全生产意识还不强，安全第一的思想树得还不牢靠，导致有的干部职工放松了安全警惕性，存在着麻痹侥幸心理。尤其是近一时期，上级多次下发安全文件，要求严格、目标明确，而各级干部领会文件精神还不深、还不透，对安全形势的重要性、严峻性认识还不足，对个别区域风险等级存在着误判，没有做到超前研判。

（2）安全管理不到位。一是掘进安全技术措施落实不到位。《中一上采区 16 层一面皮带道断层二次加强支护措施》已于 10 月 31 日完成审批， 711 队皮带道虽然已经往井下运送单体、液压泵等物料，准备加强支护，但截至 11 月 4 日事故发生，仍未落实二次加强支护措施。二是安全隐患排查闭合整改不力。违反《中华人民共和国安全生产法》第三十八条规定，各级安全管理人员对作业规程和安全技术措施的落实情况监督不力，特别是 10 月 29 日东荣二矿生产科、地测科等五部门，对中一上采区 16 层一面皮带道进行了安全生产标准化验收，发现该巷道左侧片帮严重、顶板下沉明显、支护存在较大质量问题，验收组提出了整改意见要求补强支护，但现场并未按要求及时进行整改，隐患闭合整改不力。三是现场安全管理不到位。段队干部重生产、轻安全，对皮带道现场存在的片帮和顶板下沉安全隐患没有及时排查消除，违反《掘进队生产副队长岗位责任制》第 9 条 规定，违章指挥，冒然安排小班人员正常进尺，工人冒险进入迎头作业。

（3）安全生产培训教育不到位 。东荣二矿日常安全思想教育不到位，员工班前教育、安全生产群众监督教育和安全培训工作针对性不够、实用性不足。工人安全意识差，违反《煤矿安全规程》第八条第三款规定，对安全风险辨识能力不足，在施工过程中没有严格执行作业规程、安全技术措施和相关安全管理制度的规定。

（4）技术管理不到位。一是《中一上采区边界 16 层一面皮带道作业规程》、《中一上采区 16 层一面皮带道过断措施》过断层区域补强支护适应性较差。支护设计主要采用工程类比法和常规计算公式进行的设计研究，其中顶板锚索支护设计为φ22mm×4.2m、间排距为 1.6m×2.0m，但在该区域适应性较差，支护设计存在缺陷。二是东荣二矿生产部门业务保安责任不到位，对地质预测预报、工艺设计、技术措施指导服务不力；现场地质条件出现重大变化，没有及时组织相关技术人员开展有效及充分的技术论证，仅凭经验采取顶板加强支护措施，顶板下沉未及时得到有效控制。三是在中一上采区 16 层一面皮带道内仅有顶板离层监测，间距为100 米，在涉险事故巷道区域未布设测定点，顶板预测预报工作不到位，对潜在风险不能及时预警。

（5）安全风险分级管控和事故隐患排查治理双重预防工作机制建设和执行不到位。该矿安全风险辨识评估不认真、不全面、不细致。中一上采区 16 层皮带道沿断层施工存在支护失效、顶板冒落的风险辨识、评估、管控不到位，出现顶板破碎、巷道严重变形隐患没有采取有效措施予以消除。隐患排查治理不及时、不彻底。

2. 双鸭山矿业有限责任公司监督检查不到位

双鸭山矿业有限责任公司对东荣二矿安全生产工作监督检查不力，违反《中华人民共和国安全生产法》第四十三条及公司《生产技术部安全生产责任制》第六条、《安全监察局掘进监察处处长安全生产责任制》第五条规定，有关部门 10 月中下旬对东荣二矿 711 队工作面安全生产技术管理指导工作不到位，对作业规程和安全技术措施编制的指导和审查不到位，未对安全技术措施的执行情况进行有效的监督检查，安全隐患排查治理工作管理不力。