深刻汲取事故教训，把历史上的事故当做今天的事故看待，警钟常鸣；把别人的事故当成自己的事故看待，引以为戒，认真开展安全风险辨识和隐患排查治理，切实防范事故的发生。

云南煤矿安全监察局关于宣威市宝山镇虎场煤矿2016年“3·27”较大运输事故(死亡3人)

事故的直接原因：

1.提升串车的末端矿车在摘钩时处于变坡点下方；轨道下山内“一坡三挡”保护装置失效。

2.把钩工违规摘钩，造成跑车；检修作业人员在串车提升过程中违规进入轨道下山。

事故的主要教训：

1.煤矿安全生产主体责任不落实。

（1）现场安全管理混乱。安排未取得特种作业操作资格证的人员从事特种作业；超挂矿车、违规摘挂钩；作业人员未执行斜井提升“行车不行人，行人不行车”的规定，串车提升时随意进入斜巷下方区域.

（2）隐患排查治理不到位。对斜井“一坡三挡”设施失效等事故隐患未及时采取措施进行处理，对监管部门提出的轨道下山无灯光信号装置的事故隐患未进行及时整改。

（3）技术管理不到位。制定的《2016 年度春节隐患整改实施方案》为通用安全技术措施，没有结合各整改作业点的实际制定有针对性的安全技术措施；煤矿巷道布置和绞车硐室设计不合理，+1980m 水平轨道下山上部车场过卷距离未经设计验算，未针对车场实际情况编制切实有效的规章制度和安全管理措施。

（4）制度落实不到位。煤矿领导没有严格执行带班领导与工人同时出井和带班领导井下现场交接班的规定，矿长长期不下井带班；煤矿未认真执行人员出入井登记制度，登记人员数量、名字与实际下井人数和人员不相符；安全教育培训制度落实不到位，特种作业不足，从业人员自保互保能力低。

2.煤矿安全监管责任落实有差距。

（1）驻矿监督员履职不到位，对煤矿存在的“三违”行为和规章制度不落实等问题未采取措施，对斜井串车提升安全设施失效的事故隐患督促检查不到位，对已发现的+1980m 水平轨道下山无灯光信号装置的事故隐患未采取有效措施督促煤矿及时整改。

（2）宣威市宝山镇人民政府，履行属地监管职责有差距，对辖区内煤矿安全生产管理制度落实情况监督检查不够。

（3）宣威市煤矿安全监督管理局、宝山煤管所，对辖区内煤矿安全生产、隐患排查治理、规章制度执行和驻矿监督员履职情况督促检查不够，对恢复检修的煤矿监督检查不力。