把历史上的事故当做今天的事故看待，警钟长鸣；把别人的事故当成自己的事故看待，引以为戒；把小事故当成重大事故看待，举一反三；让每一起安全事故都成为“前车之鉴”。

黑龙江龙煤双鸭山矿业有限责任公司东荣二矿2017年“3•9”重大运输事故（死亡17人）

事故的直接原因：

电焊工在副井井口运输平台违章电焊，产生的高温焊渣引燃运输平台负一层内可燃物,致提升机电力电缆线、信号电缆线和井口操车系统液压油管及液压油燃烧。由于副井井口辅助提升到位停车开关信号电缆着火造成线路短路，提升机实施一级制动，致使罐笼提升 59m(由-500m 标高水平上提至-441m 标高水平）后停止运行。此时，副井平衡锤侧提升钢丝绳处于高温火区内、抗拉强度急剧下降，在静张力的作用下断裂，造成罐笼坠落（坠落高度 94m）。

事故的主要教训：

1.煤矿安全生产主体责任不落实。

（1）工人违章作业，现场管理缺失。一是运转队一车间工人违反《煤矿安全规程》的规定进行无安全措施的违章电焊作业，现场无专人监护检查和监督、无专人负责喷水、工作地点下方没有用不燃性材料设施接受火星。二是现场工作安排不到位，运转队一车间副主任安排工人处理轨道开焊处工作时没有提出明确具体要求，放任工人违章电焊作业。三是 2017 年以来，运转队一车间多次在副井井口房内进行无安全措施的风电焊作业。

（2）机电管理不力，隐患排查不彻底。一是对副井井口运输平台负一层存在的可燃物、油污和副井操车系统漏油问题未采取针对性措施进行处理。二是矿井防灭火隐患排查不到位，未将副井井口房列为安全隐患排查重点，没有制定针对性的有效防范措施和管理制度。三是未按照《黑龙江龙煤双鸭山矿业有限责任公司井下风电焊作业安全管理规定对长期违章敷设的电焊机电源线进行处理。

（3）安全、技术管理不力。一是东荣二矿安检员检查范围只局限于井下，不能对井上下进行全面检查，未能及时发现违章电焊作业行为。二是东荣二矿安全生产管理人员日常安全监督管理不力，未按照《中华人民共和国安全生产法》第二十二条规定严格履职，打击“三违”行为效果不明显，没有有效杜绝习惯性违章作业行为。三是安全生产责任制不健全，个别岗位、人员没有分类分别建立安全生产责任制，未能实现全员安全生产责任制。四是东荣二矿图像监视系统存在问题，不能实现存储和查询功能。五是运转队违反《东荣二矿作业规程编制、审批、贯彻、实施、复审管理制度》贯彻安全措施和规程不严格，存在他人代签问题；未按照《东荣二矿技术资料档案管理工作制度》对风电焊措施进行审批、登记、备案、存档。

（4）消防应急处置管理不到位。一是煤矿地面消防系统不完善，分时段临时供水，不能保证消防栓 24 小时有水有压。二是煤矿未按照《机关、团体、企业、事业单位消防安全管理规定》健全消防档案，消防安全管理内容缺项。三是煤矿没有严格执行《东荣二矿防火检查制度》，消防安全检查不全面、记录不真实。四是日常消防安全教育、演练流于形式，干部职工的防火意识不强，火情发生后工人应急灭火能力差，缺乏消防灭火技能和常识。

（5）安全教育培训不到位。一是安全培训未做到全员覆盖，煤矿存在工人未经培训入井作业问题。二是东荣二矿瓦检员兼任安检员，且部分瓦检员没有经过安检员的能力培训，没有取得安检员资格证。三是东荣二矿日常安全思想教育不到位，班前教育和安全生产群众监督教育流于形式，对于副井井口房内多次无措施违章风电焊及违章敷设的电焊机电源线长期存在等习惯性违章作业行为无人问津、无人制止。

（6）安全生产有关要求贯彻落实不力。一是《煤矿安全规程》宣传贯彻不力，没有按照规定制定宣传贯彻落实方案，没有对所有人员进行《煤矿安全规程》考试。二是没有按照《黑龙江省安全生产事故隐患排查治理暂行规定》健全完善事故隐患排查治理相关规章制度，建立起全员参与、全岗位覆盖、全过程衔接的闭环管理隐患排查治理机制，实现企业隐患排查自查、自改、自报常态化。

2.双鸭山矿业公司安全管理不力。

（1）机电运输管理监督指导不力。机运管理部门对重点部位设备运转环境检查不到位，隐患排查存在死角死面，对东荣二矿机电管理存在的问题失察。

（2）日常安全监督管理不到位。一是安全监督检查不力，对东荣二矿长期存在习惯性违章风电焊行为失察；二是安全隐患排查不力，对东荣二矿存在的安全管理问题失察；三是安全教育培训不到位，对东荣二矿入井人员未达到全员培训等安全教育培训问题失察。

（3）“两会”期间安全生产包保工作开展不力。“两会”期间，双鸭山矿业公司负责东荣二矿的安全包保组没有制定工作方案，没有按照规定开展工作，没有按照国家、省委省政府的部署和要求压紧压实安全生产责任，安全包保责任和措施没有得到有效落实。

（4）消防应急处置管理指导不到位。一是公司未将消防安全纳入煤矿安全整体规划布局，将消防安全工作划归机关服务中心管理，导致煤矿井下防灭火工作和地面消防安全工作两条线、两张皮。二是机关服务中心消防安全管理干部消防意识不强，对自身职责不清晰，对东荣二矿消防安全管理指导不到位，没有将副井井口房列为消防安全重点部位进行管理，对东荣二矿地面消防系统不完善等问题失察。

3.龙煤集团安全管理领导不力。

一是安全生产责任制不健全，没有按照《龙煤集团深化总部机构改革实施方案》落靠岗位责任，未设置机运管理岗位、没有明确责任；二是驻矿安全管理督查不力，未将煤矿副井井口房列为消防安全重点部位，现场安全检查存在盲区；三是“两会”安全生产包保组工作开展不力，对双鸭山矿业公司和东荣二矿存在的安全管理问题失察；四是安全管理制度不严格、执行不到位，公司对所属煤矿长期存在的习惯性违章问题重视不够，没有从集团层面制定严格的制度进行规范，对所属矿业公司和煤矿领导干部履职、重点灾害防治监督检查不到位，责任追究不力。