把历史上的事故当做今天的事故看待,警钟长鸣;把别人的事故当成自己的事故看待,引以为戒;把小事故当成重大事故看待,举一反三;让每一起安全事故都成为“前车之鉴”。
事故的直接原因:
丰源煤矿违章指挥、冒险组织掘进作业,在相邻煤矿老空积水压力和掘进扰动作用下,相邻煤矿老空水溃入丰源煤矿回风顺槽,造成重大透水淹井事故。
事故的主要教训:
一是拒不执行停产指令。丰源煤矿在隐患未整改完毕、煤矿安全监管部门明确不予批准复工的情况下,擅自恢复掘进作业。
二是违章指挥冒险作业。在掘进面出现明显透水征兆后未及时撤人,继续冒险组织掘进作业。
三是安全管理不到位。未查明井田范围内及周边采空区、老窑分布范围及积水情况,边探放水边掘进,探放水工作未按相关规定的要求进行,抢工期、赶进度,违规下达掘进进尺指标,上级公司管理层级多、安全管理弱化。
四是技术服务机构出具报告与事实不符。承担丰源煤矿技术服务业务的有关单位未认真履行职责,技术文件审批把关不严,出具报告与实际不符。
五是地方安全监管不到位。对丰源煤矿防治水隐患未跟进监督整改。