把历史上的事故当做今天的事故看待，警钟长鸣；把别人的事故当成自己的事故看待，引以为戒；把小事故当成重大事故看待，举一反三；让每一起安全事故都成为“前车之鉴”。

山西大同市焦煤矿有限责任公司一矿2019年“12·29”较大煤仓溃煤事故（5 人死亡，1 人受伤)

事故的直接原因:

现场操作人员在多次超量放煤的情况下，没有引起警觉，未采取防止煤仓溃煤事故的安全技术措施，也未进行远程操作，违章在工作硐室内操作，仍继续放煤，导致煤仓水、煤、矸、泥瞬间溃出，将 6 名人员掩埋在给煤机出口斜对面的工作硐室内，是事故发生的直接原因。

事故的主要教训:

1.焦煤一矿安全风险分级管控不到位

2019 年 6 月 18 日编制的《安全风险辨识评估报告》，其中辨识出的煤仓风险，确定风险等级为一般风险，没有确定为重大风险；在煤仓疏通前，没有按照风险辨识评估报告中确定的“机械伤害”类别制定重大风险管控方案；没有编制煤仓管理制度及煤仓疏通操作规程。

2.焦煤一矿隐患排查不到位

没有排查出8505综放工作面积水、杂物进入305盘区煤仓形成的隐患;主要负责人月查、分管负责人旬查、职能部门旬查生产区队周查，作业班组班查的各种检查记录中，没有关于煤仓管理的问题和隐患。

3.焦煤一矿安全管理混乱

《大同煤矿集团公司关于进一步加强安全生产工作的决定》第三十一条规定：加强特殊作业安全风险管控。井下巷道贯通、密闭启封、采空探测、电气焊、煤仓疏通等工程作业，必须由分管副矿长亲自组织危险因素辨识，制定管控措施，并亲自现场盯守，凡违反规定的，由对口业务主管部门进行责任追究。8505 综放工作面过地质构造的矸石，支架漏液、巷道积水及杂物不加控制，通过皮带进入 305 盘区煤仓；没有落实同煤集团《大同煤矿集团公司关于进一步加强安全生产工作的决定》（同煤党发〔2019〕1 号）文件关于煤仓疏通的规定;放煤过程中，没有严格执行《给煤机司机操作规程》的规定；井下带班领导没有到305 盘区煤仓下口进行巡查。

4.焦煤一矿安全投入不足

8505综放工作面支架经常出现漏液、窜液、坏立柱、支架歪倒、倾斜等问题；工业视频系统多处摄像头终端损坏、通信系统部分功能丧失，没有及时维修。

5.公司法人治理结构不完善

2017年底，焦煤矿有限责任公司被同煤集团以51.46%的股权控股后，由于原董事长杨仁悦因原单位的合同纠纷被列入失信人，营业执照的法定代表人无法变更。2019年4月，同煤集团任命刘兴华为董事长，因省高院冻结股东方股权，焦煤矿有限责任公司营业执照的法定代表人也无法变更。

6.地煤公司主体责任不落实

焦煤一矿的实际控股方为地煤公司。地煤公司安全管理机构不健全，安监分局和生产技术部事故前没有负责人；对焦煤一矿安全风险辨识管控、隐患排查治理、安全投入、现场管理方面存在的问题，没有采取有效应对措施；没有监督焦煤一矿落实同煤集团同煤党发〔2019〕1号文件关于高风险特殊作业中煤仓疏通的规定。

7.同煤集团主体责任落实不到位

2019年全年5次更换地煤公司董事长，2次更换总经理，1次更换分管生产的副总经理，1次更换分管安全的副总经理。干部频繁调动，思想不稳定，精力不集中。同煤集团派驻焦煤一矿的五人监管小组对焦煤一矿8505综放工作面设备和安全投入不足等长期存在的隐患和问题没有采取有效的措施督促整改。

8.怀仁市政府及监管部门监管责任落实不力

怀仁市应急管理局对焦煤一矿监管不力；五人小组没有认真履行对煤矿日常监督管理职责，对焦煤一矿安全投入不足和8505综放工作面设备长期存在的隐患和问题，没有采取措施督促企业整改。怀仁市政府分管领导不深入调查研究解决问题，对下属部门反映煤矿存在的安全问题没有引起高度重视。