把历史上的事故当做今天的事故看待，警钟长鸣；把别人的事故当成自己的事故看待，引以为戒；把小事故当成重大事故看待，举一反三；让每一起安全事故都成为“前车之鉴”。

一、贵州省水城矿务局某煤矿2000年“9·27”特大爆炸事故(死亡162 人，受伤37人，其中重伤14人)

事故的直接原因:

41116轨巷掘进工作面因停电造成瓦斯积聚，在排放瓦斯过程中，41114机巷的4台局部通风机同时运行，且41116轨巷因积水回风不畅，造成41114机巷局部通风机以里部分巷道内风流不稳定，产生循环风，致使在41114机巷中第4联络巷附近巷道内的瓦斯浓度达到爆炸界限。现场人员违章拆卸矿灯引起火花，造成瓦斯爆炸，煤尘参与爆炸。。

事故的主要教训:

（一）采掘失调，采掘布局不合理。发生事故的四釆区11号煤层西翼布置了 2个采煤工作面、1个准备工作面和6个掘进工作面。在同一区段、同一煤层的同一翼布置两个采面，即在41114综采工作面内又布置一个41114高档普釆工作面。

（二）通风系统不合理、不可靠，通风管理不到位。一是41114运输巷与41114回风巷之间有5条联巷、5组风门，造成通风系统系统不合理、可靠性差。二是通风设施管理不到位，造成风流短路。+1813石门内的3道风门中2道风门由于运输车辆卡住，第3道风门变形严重导致漏风严重；19时24分，运输过程中将运输行人下山标高+1710米处的档风墙撞坏，致使标高+1710米以下风流短路。

（三）瓦斯治理工作不到位,抽采不达标。该矿开釆的11号煤层是突出煤层，瓦斯含量高，在未开采保护层也未进行瓦斯预抽的情况下进行釆掘作业，抽采不达标导致风排瓦斯量过大，瓦斯经常性超限。

（四）无计划停电停风造成瓦斯积聚。采掘工作面瓦斯超限和局扇无计划停电停风频繁，9月1日至 27是,四采区瓦斯超限达23次，无计划停风达17次，采掘工作面安装的瓦斯断电仪发生故障15次。41116回风巷掘进工作面9月27日14时47分停风，至22时排瓦斯期间，停风时长315分钟，造成巷内积聚瓦斯的浓度达76%。

（五）违章排放瓦斯。在排放瓦斯过程中未在排放瓦斯影响的区域设置警戒，也未采取停电、撤人等措施。排放瓦斯时41114运输巷内4台局部通风机同时启动，造成该 区域拉循环风。

二、重庆能投渝新能源有限公司松藻煤矿2020年“9·27”重大火灾事故(16人死亡、42人受伤)

事故的直接原因:

松藻煤矿二号大倾角运煤上山胶带下方煤矸堆积，起火点-63.3米标高处回程托辊被卡死、磨穿形成破口，内部沉积粉煤；磨损严重的胶带与起火点回程托辊滑动摩擦产生高温和火星，点燃回程托辊破口内积存的粉煤；胶带输送机运转监护工发现胶带异常情况，电话通知地面集控中心停止胶带运行，紧急停机后静止的胶带被引燃，胶带阻燃性能不合格、巷道倾角大、上行通风，火势增强，引起胶带和煤混合燃烧；火灾烧毁设备，破坏通风设施，产生的有毒有害高温烟气快速蔓延至2324—1采煤工作面，造成重大人员伤亡。

事故的主要教训:

一是矿井重生产轻安全。矿级领导红线意识淡薄、重生产轻安全，二号大倾角胶带使用了1年零8个月磨损严重，机电一队队长于9月2日通过煤矿OA办公系统向矿级领导书面报告了二号大倾角胶带存在的问题和隐患，但矿级领导红线意识淡薄、重生产轻安全，均未实施停产整治，为不影响矿井正常生产，计划在国庆节停产检修期间更换，致使胶带机巷隐患未彻底消除，导致事故发生。

二是矿井安全管理混乱。松藻煤矿没有按规定检查皮带下方的浮煤堆积、金属挡矸棚损坏等情况，业务保安不到位。对该皮带巷长期存在的问题，煤矿安全检查人员未及时发现、消除隐患，致使皮带长时间“带病”运行。应急救援装备可靠性差，经事故区域现场勘查，压风自救装置存在面罩供气管过软，易老化、扭结等情况。

三是松藻安全管理中心安全监督管理责任不落实。安全风险分析辨识和评估不全面，未对矿井胶带输送机的胶带火灾风险进行分析研判。对矿井安全监督管理不到位，隐患排查治理不深入，安全检查不全面、针对性不强，2020年以来，松藻安全管理中心对松藻煤矿开展检查90次，均未到二号大倾角运煤上山检查。

四是渝新能源公司安全管理弱化。公司业务部门和松藻安全管理中心管理职责不清晰，权责不统一，造成安全责任不落实。安全管理制度不完善，未认真督促煤矿全面开展隐患排查治理。

五是重庆能投集团督促煤矿安全生产管理责任落实不到位。集团对煤矿安全实行四级管理，职能交叉、职责不清，责任落实层层弱化；近年来煤矿事故多发，吸取事故教训不深刻；未按集团规定正常召开安全生产例会，未认真分析解决安全生产被动局面的系统性问题和深层次矛盾。

六是带式输送机使用的胶带质量不合格。经对事故地点的胶带取样送检和对胶带采购环节专项调查，该胶带为假冒伪劣产品；重庆能投集团物资有限责任公司存在物资采购制度不健全、采购询价和交货验收违规等问题。

七是属地管理及监管监察工作效能不高。对重庆能投集团吸取事故教训不深刻、安全责任逐级弱化等问题督促不够，督促指导煤矿企业安全风险研判和隐患排查治理不够全面，推动煤矿企业落实安全生产主体责任不够有力。