把历史上的事故当做今天的事故看待，警钟常鸣；把别人的事故当成自己的事故看待，引以为戒！！！

辽宁省阜新矿业集团恒大煤业有限责任公司2014年“11·26”重大煤尘爆燃事故（28人死亡，50人受伤）

事故的直接原因：

5336综放工作面72^#～76^#支架处在处理片冒的大块煤岩体时，违章放“糊炮”爆破大块煤岩，扬起的煤尘达到爆燃浓度，放炮引起煤尘爆燃。

事故的主要教训：

1.恒大公司综采一队违章指挥和违章作业，阜矿集团以及恒大公司相关安全措施、安全管理和教育培训不到位，是事故发生的主要原因。

（1）违章指挥，违章作业。现场管理人员违章指挥，作业人员违章放“糊炮”爆破大块煤岩，违反了《煤矿安全规程》第三百二十八条严禁裸露爆破的规定和《5336综放工作面作业规程》（以下简称《作业规程》）严禁放“糊炮”、“明炮”处理大块的规定。

（2）超定员多地点违规作业。事故当班，综采一队、综维一队、综维二队、大修一队等队伍在事故区域多地点同时作业，5336综放工作面作业人数超过规定，违反了该矿《作业规程》关于采煤工作面人数不超过25人和省煤管局《关于简化生产系统提高劳动效率严格控制井下作业人员的通知》（辽煤生产〔2006〕242号）关于采煤工作面小班作业人数不超29人的规定；恒大公司生产及安全管理人员未采取有效措施予以制止。

（3）安全措施不落实。2014年3月，阜矿集团制定下发了《关于印发采煤工作面放炮管理的有关规定的通知》（阜矿生字〔2014〕36号），对采煤工作面放炮作业提出严格明确的要求，但现场作业人员未按规定执行，安全监督管理人员未能及时发现并制止。

（4）技术管理不到位。《作业规程》编制不严谨、不细致；审查、审批作业规程工程技术管理人员不认真，没有发现存在的问题，把关不严格；《作业规程》贯彻落实流于形式。

（5）安全教育培训不到位。阜矿集团和恒大公司对干部职工安全教育培训重视不够，员工安全意识淡薄，“三违”现象时有发生，自主保安和群体保安意识差。

（6）阜矿集团生产技术处对恒大公司井下生产组织指导不力；阜矿集团安监局组织开展煤矿安全生产检查不到位，动态安全检查不够，未能有效组织开展安全生产隐患排查。阜矿集团生产技术处和安监局没有采取有效措施对5336工作面存在超定员多地点违规作业的问题予以制止。

（7）阜矿集团公司董事长、总经理对集团公司生产技术处和安监局没有采取有效措施制止恒大公司违规作业的问题失察。

2.省煤炭工业管理局有关部门对阜矿集团恒大公司安全生产监管不力，是事故发生的重要原因。

（1）省煤炭工业管理局作为受省政府委托、主管全省煤炭行业发展和煤矿安全监管工作的直属机构，其下设的煤矿安全监督管理局对阜矿集团恒大公司安全生产监管和日常安全检查不到位，组织开展动态监督检查不够，对恒大公司超定员多地点违规作业的问题失察。

（2）省煤炭工业管理局派驻阜矿集团督导组对阜矿集团恒大公司安全生产防范措施落实情况监督检查不到位，未能有效组织开展动态的安全检查，没有及时发现和纠正恒大公司超定员多地点违规作业的问题。

3.辽宁煤矿安全监察局辽西监察分局对阜矿集团恒大公司安全监察存在薄弱环节，对恒大公司超定员多地点违规作业的问题失察。