把历史上的事故当做今天的事故看待，警钟长鸣；把别人的事故当成自己的事故看待，引以为戒；把小事故当成重大事故看待，举一反三；让每一起安全事故都成为“前车之鉴”。

山西煤炭运销集团晋中紫金煤业有限公司2020年“2·23”较大顶板事故(死亡3人)

事故的直接原因:

现场人员在无临时支护的情况下违章进行补强支护作业，施工过程中顶板失稳冒落，导致事故发生。

事故的主要教训:

1.紫金煤业对处于极限平衡状态的6103回风顺槽顶板存在的安全隐患辨识不清、安全风险管控不力6103回风顺槽巷道埋深大、围岩较软，且为迎采对掘巷道，受临近的6101工作面开采动压影响大，多根锚杆锚索断裂失效，巷道变形，底板鼓起，事故地点附近巷道顶板已处于高应力的极限平衡状态。事故发生前，事故地点附近巷道顶板已先后发生两次冒落。紫金煤业对6103回风顺槽顶板存在的安全隐患辨识不清、重视不够，未切实进行矿压日常监测分析，未对断裂失效锚杆及时补强支护，施工时未采取临时支护，安全风险管控不力。

2.紫金煤业技术管理工作有漏洞，《6103回风顺槽补强支护施工安全技术措施》对现场作业指导性差紫金煤业编制的《6103回风顺槽补强支护施工安全技术措施》对巷道补强支护作业的临时支护形式、技术参数和要求不具体，对现场作业指导性差。生产技术科科长王家伟编制措施前未到6103回风顺槽实地查看顶板情况，生产矿长杜永忠、安全矿长杨双喜、总工程师武全珍及相关部门负责人会审措施时审查把关不严，措施仅由探水队队长在班前会进行宣读，学习贯彻不到位。

3.6103回风顺槽补强支护作业劳动组织混乱，现场安全监管缺位事故当班，在探水队队长提出本队人员不熟悉支护作业的情况下，矿领导违章指挥，仍然抽调安监科和探水队人员进行支护作业。作业人员安全风险辨识能力不足，安全意识淡薄。事故当班无带班矿领导和跟班队长，未设专职安监员，现场安全监管缺位。

4.紫金煤业矿领导带班下井制度形同虚设矿长郭英杰安排春节放假期间带班矿领导可以不下井，将各自的人员定位卡放在调度室，调度员按带班计划表安排安全员将带班矿领导的人员定位卡带入井下。自春节放假至事故发生时，紫金煤业矿领导均未执行带班下井制度。5.紫金煤业在春节停产放假、未复产期间，未经批准擅自组织6103回风顺槽顶板补强支护作业2月23日下午，紫金煤业将《关于6101设备回撤密闭等井下工程施工请示》（包括6103回风顺槽补强支护作业的内容）报山西煤销晋中公司和榆次区应急管理局。2月24日，山西煤销晋中公司同意该请示，并向榆次区应急管理局报送《山西煤炭运销集团晋中有限公司关于山西煤炭运销集团晋中紫金煤业有限公司6101设备回撤等井下工程施工的请示》（晋中煤销字〔2020〕40号）。2月25日，榆次区应急管理局同意并作出批复。紫金煤业在春节停产放假、未批准复产期间，擅自于2月23日早班开始组织6103回风顺槽顶板补强支护作业。

6.紫金煤业对上级有关部门“开小灶”检查时发现的问题重视不够、整改不力2020年1月14日，上级有关部门对紫金煤业“开小灶”检查时，通报紫金煤业存在部分巷道应力集中、局部围岩变形量大、顶板离层仪的监测数据与实际不符等问题。紫金煤业对指出的问题重视不够，未认真排查同类安全隐患，未研究采取针对性措施予以全面整改。

7.山西煤销晋中公司落实主体企业安全管理责任不到位山西煤销晋中公司对紫金煤业的顶板安全管理、矿领导带班下井、春节停产期间作业情况监督管理不到位，未认真督促紫金煤业整改上级有关部门“开小灶”检查发现的问题，对事故的瞒报失察。

8.榆次区人民政府、榆次区应急管理局安全监管工作不到位榆次区应急管理煤矿巡查队落实包保责任不到位，未发现紫金煤业春节停产期间擅自组织6103回风顺槽补强支护作业、矿领导不带班下井的问题，对事故的瞒报失察。

榆次区应急管理局对紫金煤业日常顶板安全管理监管不力，未认真督促紫金煤业整改上级有关部门“开小灶”时通报的问题。3月2日接到关于紫金煤业的事故举报后未进行核查，对事故的瞒报失察。

榆次区人民政府未认真督促紫金煤业整改上级有关部门“开小灶”时通报的问题。3月2日接到关于紫金煤业的事故举报后未组织核查，对事故的瞒报失察。