把历史上的事故当做今天的事故看待，警钟常鸣；把别人的事故当成自己的事故看待，引以为戒！！！

黑龙江龙煤鸡西矿业有限责任公司滴道盛和煤矿立井2018年“4•4”较大煤与瓦斯突出事故（5 人死亡、5 人受伤）

事故的直接原因：

在区域防突措施未完全消除揭煤区域煤体突出危险的情况下，由于局部防突措施不到位，部分揭煤措施孔控制范围不足，风煤钻施工扰动影响，诱发突出。

事故存在的主要问题：

（一）滴道立井

1. 违章指挥、违章作业。 一是事故工作面作业人员施工钻孔期间，在先后发生2次夹钻有明显突出征兆的情况下，当班防突段长仍违章指挥工人继续冒险施工钻孔，未按规定 停止作业，撤出人员。 二是事故工作面当班班长带领工人违章作业，使用风煤钻施工钻孔时没有按规定在钻机前方设置防护板。三是现场负有监督职责的安监员工作失职，未制止违章指挥、违章作业的行为。

2. 安全管理混乱。一是钻孔施工验收管理不力，部分钻孔未施工到位，未达到预期效果。事故工作面施工的揭煤区域措施钻孔在施工期间未按矿规定，由专业人员给定施工方位和倾角，施工期间未进行钻孔写实、绘制钻孔素描等工作，钻孔验收未按公司和矿规定，采用视频验收或进行联合验收，钻孔施工管理不到位，导致部分揭煤措施钻孔未均匀控制上部煤体，未完全消除揭煤区域煤体的突出危险。二是未按规定配备满足工作需要的专业防突队伍，致使部分防突工作未有效开展。该矿地测部门共有 9 名人员，其中仅有 1 名地质人员，不能满足地质预报、物探测量、防治水、钻孔写实素描等工作的实际需要。 三是现场管理混乱。带班领导等现场安全管理人员未能及时发现制止违章指挥、违章作业行为，现场监督流于形式。

3. 技术管理不到位。一是未准确掌握区域地质构造，对灾害严重程度认知严重不足，盲目揭煤。03 工作面揭煤、过煤门区域处于 F7、F8 断层之间，属地质构造复杂带，并且存在地堑构造应力。在掘进至距 24# 煤层最小法向距离 20 米之前，未按规定施工一定数量的前探钻孔，未查清揭煤区域的煤岩层产状变化及存在的地堑构造应力，对灾害严重程度认知严重不足，且未采取加密钻孔、增大钻孔保护范围等针对性措施，盲目揭煤。二是未对揭煤区域进行连续抽采。事故工作面于 2018 年 2 月 21 日至23 日进行区域效果检验，检测指标均未超过规定值，随即停止抽采，从 3 月 26 日开始恢复掘进，4 月 2 日开始进行揭煤，揭煤前该工作面未连续进行抽采，对停抽一个月后瓦斯渗流重新集聚、瓦斯压力升高的情况未引起重视并及时采取措施。

4. 安全培训教育不力。一是该矿未按规定对地质测量人员、03 队班组长、掘进工进行防突知识培训，致使从业人员未能掌握防突基本知识和规章制度等内容； 二是安全培训教育工作不到位，致使从业人员安全意识淡薄，防突段段长带头违章指挥，工人违章作业，安监员现场监督流于形式，工作不负责任。

5. 迟报 、 谎报 事故。事故发生后，该矿负责人未在规定时限向安全监管监察部门和有关部门报告事故，并且故意不如实报告事故伤亡人数，属迟报、谎报事故。

（二）鸡西矿业公司

鸡西矿业公司对该矿安全生产工作监管不力。一是未监督该矿配备满足工作需要的专业防突队伍，未及时向该矿补充相关人员，致使该矿地测预报及物探工作开展不力，钻孔写实工作未开展。二是验收工作把关不严。鸡西矿业公司在 2018年1月对该矿滴道立井03工作面揭煤区域措施钻孔验收工作中，未按公司和矿相关规定验收钻孔，对不符合规定的钻孔予以正常验收并给予钻孔工程量，对钻孔验收工作审核把关不严。三是未督促该矿落实主体责任。鸡西矿业公司作为该矿的上级公司，对该矿谎报事故行为失察。

（三）龙煤集团

龙煤集团安全督察中心对鸡西矿业公司贯彻落实龙煤集团安全生产工作部署督导不到位。未将石门揭煤管理纳入该矿安全监督检查重点，对鸡西矿业公司和该矿安全管理人员未正确履行工作职责行为失察。

事故的主要教训：

（一）滴道立井安全意识淡薄，管理不到位，违章作业

滴道立井未牢固树立红线意识和底线思维，违反《中华人民共和国安全生产法》和《煤矿生产安全事故报告和调查处理规定》以及《防治煤与瓦斯突出规定》等规定，现场违章指挥、违章作业、安全管理失控，未配齐安全管理和作业人员，技术管理薄弱，钻孔施工管理存在盲区，现场监督检查缺位，安全培训、教育缺乏实效，并且事故发生后隐瞒事故真实伤亡情况，存在迟报、谎报事故行为。

（二）鸡西矿业公司日常管理不到位，监督检查有漏洞

鸡西矿业公司作为日常监督管理主体，未督促滴道立井配齐相关人员，未监督该矿开展好地测预报及双“四位一体”综合防突措施落实等工作，日常检查和技术指导不到位，验收把关工作不严，并且对此次事故谎报行为失察。

（三）龙煤集团安全督导工作不认真，重点不突出

龙煤集团安全督察中心对鸡西矿业公司贯彻落实龙煤集团安全生产工作部署督导不到位。工作不严、不细，在驻鸡西矿业公司安全督导期间，未将 03 工作面揭煤作业纳入滴道立井安全监督重点，没有发现鸡西矿业公司和滴道立井安全管理人员存在履职不到位等问题。