把历史上的事故当做今天的事故看待，警钟长鸣；把别人的事故当成自己的事故看待，引以为戒；把小事故当成重大事故看待，举一反三；让每一起安全事故都成为“前车之鉴”。

贵州万峰矿业有限公司织金县三甲乡三甲煤矿2019年“11·25”较大煤与瓦斯突出事故(7人死亡、1人受伤)

事故的直接原因:

41601运输巷事故地点地质构造复杂，该区域煤层具有突出危险，瓦斯抽采措施未达到治理效果，突出危险性验证未真实反映煤层突出危险性，综掘机作业时诱发了煤与瓦斯突出。

事故的主要教训:

1.三甲煤矿

（1）煤层出现瓦斯动力现象后未按规定采取相应措施。41601运输巷及切眼施工掘进条带顺层瓦斯预抽钻孔期间，出现顶钻、喷孔等瓦斯动力现象后，未立即进行煤层突出鉴定或者直接认定为突出煤层，也未按照突出煤层管理并采取相应措施。

（2）矿井安全监控系统人为弄虚作假，逃避监管。事故发生前，为避免瓦斯超限被处罚，矿井总回风巷、41601运输巷掘进工作面T2、41502综采工作面T2等甲烷传感器均被人为弄虚作假，上传并联的其他甲烷传感器监测值代替相应采掘区域真实监测数据，造成矿井安全监控系统不能真实监测和反映41601运输巷掘进工作面、41502综采工作面等区域瓦斯涌出异常时的情况，不能发挥有效预警作用。

（3）瓦斯预抽钻孔施工记录和瓦斯抽采达标评判弄虚作假。受断层构造影响，41601运输巷第12循环（850～930m）和41601切眼第2循环（80～170m）掘进条带顺层瓦斯预抽钻孔实际进入了M16煤层底板，但钻孔施工原始记录中所有顺煤层钻孔均为“全煤”，事故区域M16煤层存在瓦斯抽采空白区。抽采半径为2m时对应的抽采时间应为30天，时间最长仅抽采9天，且预抽时间差异系数达44.4%的情况下，评判为抽采达标。

（4）未按规定开展工作面突出危险敏感指标测定。41601运输巷掘进工作面事故当班施工了5个煤层钻屑瓦斯解吸指标K1值和钻屑量S值测定钻孔，而钻孔深度仅为4.5～6m，均未达到规定的8～10m，均未按要求每米测定钻屑量S值、每2m测定钻屑瓦斯解吸指标K1值。

（5）擅自开采矿井边界安全煤柱。发现41601切眼进入矿井边界安全煤柱后未退回，仍按原布置切眼贯通位置掘进41601运输巷，且41601运输巷掘进工作面进入矿井边界安全煤柱19.7m，直至事故发生。

（6）安全技术和特种作业力量薄弱。①职能部门专职岗位人员配备不能满足安全生产需要。生产技术科、安全科、通防科、地测防治水科等实际均只有科长1人且兼任多职，不符合《四盘区安全设施设计》中安全定员要求。②特种作业人员配备不足。持证防突工仅配备有1人；事故当班防突工赵义未取得防突工特种作业操作资格证，不具备相应工作能力。

（7）技术管理不到位且安全监督管理缺位。①地质预测预报和瓦斯地质工作不到位。事故前41601运输巷已揭露地质构造，未采取相应措施探测分析前方地质情况；未建立瓦斯预抽钻孔验收制度，瓦斯预抽钻孔施工位置布点随意，不记录瓦斯动力现象，钻孔施工原始记录不能真实反映钻孔见煤岩情况。②煤层开采顺序和采掘工作面布置不合理。在M15、M16煤层的同一翼，按照由下而上交替跳采的方式布置多个采掘工作面，存在造成采场应力集中的安全风险。③安全事故隐患排查治理不到位。特别是瓦斯灾害防治、地质预测预报、采掘工程布置等方面的重大安全事故隐患排查治理工作缺失、管理缺位，蓄意隐瞒真实情况。

2.万峰公司

（1）企业主体责任落实不到位。①安全生产管理人员配备不到位。未配齐满足通防、地测、采掘、安全等工作需要的专业技术和管理人员，安全监控中心未配备专职人员。②对所属煤矿管理失控。公司管理人员完全被所属煤矿架空，安全检查流于形式，对煤矿不配合、隐瞒真实情况无实质性的处置处理。③未分析掌握所属煤矿存在的安全风险并采取防范措施，未采取相应的安全管控措施消除隐患。（2）管理人员未认真履职。①对所属煤矿安全技术措施、方案和报告等审批把关流于形式。三甲煤矿瓦斯抽采达标评判报告中，瓦斯抽采时间与煤层瓦斯基础参数测定结果对应要求抽采时间严重不符，仍予以审批同意。②现场安全管理不到位。安全管理人员在掌握三甲煤矿M16煤层瓦斯动力现象后，未跟踪督促该矿按规定采取相应措施。③对三甲煤矿安全监控系统人为弄虚作假失察。明知41601运输巷掘进工作面施工瓦斯预抽钻孔出现瓦斯动力现象后，未对其安全监控系统相应甲烷传感器监测曲线进行研判和追查；从总回风巷入井检查，未发现其甲烷传感器安设在安全出口风门处。

3.能利公司

（1）至事故发生时未取得测绘资质，违反《测绘法》第二十七条规定在织金县开展矿山测量工作。（2）开展三甲煤矿矿山测量及储量动态监测时，发现该矿41601切眼已进入矿井边界安全煤柱后，未按规定要求报告织金县自然资源局，造成该矿擅自开采矿井边界安全煤柱未被监管部门发现。

4.中国矿大安全检测中心

（1）对三甲煤矿突出鉴定基础资料把关不严。直接采用三甲煤矿提供的二盘区不真实井底标高作为突出鉴定的工程位置参照标高。

（2）三甲煤矿突出鉴定报告编制不规范。进行三甲煤矿M16煤层突出鉴定时，虽在鉴定中沿煤层走向和倾向各布置了5个煤层瓦斯压力测点，但鉴定报告中仅列出2组最大测压数据。

5.中煤科工沈阳院

对三甲煤矿M16煤层瓦斯基础参数测定工作不规范。未在四盘区开拓工程最低标高测定煤层原始瓦斯含量和瓦斯压力，也未根据埋深测算最低标高煤层原始瓦斯含量和瓦斯压力，所测定的煤层瓦斯基础参数不能反映其真实瓦斯灾害程度，不符合《贵州省煤矿瓦斯灾害防治攻坚行动方案》（黔府办函〔2018〕204号）第29条等意见要求。

6.织金县相关职能部门

（1）织金县工信局及其煤矿安全监管执法人员履行职责不到位。①负责三甲煤矿的片区执法中队监管人员和驻矿安监员未按要求对该矿安全监控系统运行情况及监测数据开展综合分析研判，对该矿瓦斯抽采钻孔施工不到位、未按规定进行工作面突出危险敏感指标测定失察。②负责三甲煤矿的片区执法中队监管执法工作不规范。安全监管重检查、轻效果，对查出的安全隐患督促整改不力。多次到三甲煤矿检查，都未制定检查方案，安全检查缺乏针对性。③工信局对下属部门和监管人员的日常管理不到位。对片区监管人员及驻矿安监员履职情况的督查、指导工作流于形式，不能有效督促相关人员将监管工作落实落细。④工信局对上级安排部署落实不到位。对煤矿的监督指导服务作用发挥不够，煤矿瓦斯灾害防治攻坚行动推进不力。⑤汲取煤矿安全事故教训不深刻。织金县2019年上半年发生了安桂良煤矿“3·3”瓦斯超限和秀华煤矿“4·30”煤与瓦斯突出两起涉险事故，市级政府及有关部门在织金县召开了现场会，并进行了警示通报，通报指出了织金县煤矿安全监管存在的问题，但织金县工信局用事故教训推动煤矿安全生产工作力度不够，省、市针对汲取有关煤矿事故教训的安排部署，没有得到落地落实。采取的加强瓦斯灾害防治、整治监管人员履行职责不到位的措施不力；在七星关区大树煤矿“7·31”较大瓦斯爆炸事故后，织金县又发生了宏达煤矿“8·13”放炮、凤凰山煤矿“9·24”瓦斯燃烧和三甲煤矿本次煤与瓦斯突出等事故。

（2）织金县自然资源局对矿山测量及储量动态监测工作监督不到位。①将矿山测量及储量动态监测工作安排给未取得测绘资质的能利公司负责，且未签订《技术合作协议》（事故发生后补签）。②对矿山测量及储量动态监测机构工作过程缺乏有效监督约束，在能利公司的监测工作完成后，未责成其及时将结果报织金县自然资源局，以便加强监管。

7.织金县委、织金县政府

（1）落实安全生产责任制规定力度不够。安全生产“党政同责、一岗双责”落实不到位，对上级有关煤矿安全生产工作安排部署和跟踪督促落实不到位，对煤矿安全监管工作缺乏有效的激励监督约束机制，在督促煤矿安全监管部门履职尽责上力度不够。

（2）对煤矿安全生产工作的领导和管理脱节。2019年10月至事故发生前，原分管副县长因故不能履职，县政府未及时明确分管领导集中精力主抓煤炭工作，而由常务副县长代管。这期间，织金县政府未定期召开煤矿安全生产工作专题会议，未及时研究部署煤矿安全生产工作。

（3）加强煤矿安全监管队伍建设不力。机构改革后，原县煤矿安全监管局监管人员实际转隶到县工信局的比例为84%，未达到煤矿安全监管队伍只能加强不能削弱的工作要求；至事故发生时，县委、县政府均未督促织金县工信局按照“三定方案”要求配齐内设股室和人员。