把历史上的事故当做今天的事故看待，警钟长鸣；把别人的事故当成自己的事故看待，引以为戒；把小事故当成重大事故看待，举一反三；让每一起安全事故都成为“前车之鉴”。

山西朔州平鲁区茂华万通源煤业有限公司 2020年“11·11”较大透水事故(死亡5 人)

事故的直接原因:

40108运输顺槽掘进工作面前方及东侧区域存在老空区、废弃巷道和大量老空积水，该矿未按防治水相关规定进行探放，掘进时超出允许掘进距离直接掘透废弃巷道，导致大量老空水瞬间涌出造成事故。

事故的主要教训:

1.万通源煤业托管双方安全责任不落实，违规布置掘进工作面并承包转包，且对其探放水工作放任不管，致其冒险组织巷道掘进

万通源煤业托管双方对防治水工作极不重视，在矿井井田内存在大量采空区、废弃巷道和积水，老空区位置、范围及积水情况未探查清楚的情况下，仍违规布置掘进工作面；未按照《煤矿防治水细则》及山西省煤矿防治水的有关规定编制、审批探放水设计，未做到“三专两探一撤”和“探掘分离”。

万通源煤业托管双方将 40108 运输顺槽掘进工作面违规承包转包，违规在一采区东翼多布置掘进工作面；万通源煤业（承托方）安全管理不到位，现场管理混乱，对40108运输顺槽掘进工作面探放水工作管理缺失，未对106队作业人员进行岗前安全培训，未落实上级公司停止作业指令，通过40108运输顺槽掘进工作面不上图、甲烷和一氧化碳等传感器数据不上传、上级检查时打设密闭等手段蓄意隐瞒 40108 运输顺槽掘进工作面逃避监管检查，发现管控106队无法真正落实到位后又不及时向平鲁区人民政府及应急管理部门正式报告，失管失控，听之任之；万通源煤业（委托方）监督检查不到位，对万通源煤业（承托方）与 106队存在的管理“两张皮”情况监督不力，对井下存在的40108 运输顺槽掘进工作面未按规定探放水等安全隐患未督促整改落实，未监督万通源煤业（承托方）落实上级公司下达的停止作业指令。

2.华电煤业山西分公司未认真履行安全监督管理职责对万通源煤业违规布置40108工作面进行批复；未发现万通源煤业将40108运输顺槽掘进工作面违规承包转包、甲烷和一氧化碳等传感器数据不上传、部分入井人员不携带定位卡等安全隐患；对40108运输顺槽掘进工作面下达停止作业指令后跟踪落实不力。

3.龙矿集团山西分公司未认真履行安全监督检查职责发现40108运输顺槽掘进工作面工程违规承包转包、不按探放水设计进行探放水等重大安全隐患后，虽然对万通源煤业（承托方）下达了停止作业指令，但监督落实不力，至事故发生也再未跟踪落实。

4.平鲁区应急管理局安全监管责任落实不到位

未发现万通源煤业存在隐瞒40108运输顺槽掘进工作面、违规承包转包等违法行为；对煤矿安全监管二组（五人小组）疏于管理；煤矿安全监管二组（五人小组）长时间未发现万通源煤业存在隐瞒40108运输顺槽掘进工作面、违规承包转包等违法行为以及 40108 运输顺槽掘进工作面未按规定探放水等重大安全隐患。

5.朔州市应急管理局对万通源煤业执法检查不到位

朔州市应急管理局综合行政执法队执法检查中未发现万通源煤业存在隐瞒40108运输顺槽掘进工作面、违规承包转包等违法行为。

6.市、区两级政府贯彻落实党和国家关于安全生产的方针政策不到位

朔州市人民政府未严格落实《国务院办公厅关于进一步加强煤矿安全生产工作的意见》（国办发〔2013〕99号）和《山西省人民政府办公厅关于印发山西省煤矿分级分类安全监管监察办法的通知》（晋政办发〔2020〕22号）要求，对平朔集团以外的中央企业所属15座煤矿实行“市县共管、各负其责”的共同直接监管。

平鲁区人民政府未深刻汲取近期全国发生的煤矿事故教训特别是近期全省发生的煤矿事故教训，对属地整体托管煤矿存在的深层次、根本性问题研究不够，帮助协调不到位。