把历史上的事故当做今天的事故看待，警钟长鸣；把别人的事故当成自己的事故看待，引以为戒；把小事故当成重大事故看待，举一反三；让每一起安全事故都成为“前车之鉴”。

黑龙江省鸡东县裕晨煤矿2017年“9·13”重大瓦斯爆炸事故(10 人死亡、8 人受伤)

事故的直接原因:

裕晨煤矿在 4#煤层越界区域违法开采，采用国家明令禁止的“巷道式采煤”工艺，未形成全风压通风系统，局部通风机未运行，工作面长期不供风，造成瓦斯积聚并达到爆炸界限，在未使用炮泥封孔的情况下，违规实施爆破产生火焰，引爆瓦斯。

事故的主要教训:

（一）裕晨煤矿。

1.非法违法组织生产。该矿违反《国务院关于预防煤矿生产安全事故的特别规定》第五条规定，多次以整改维修名义从事违法生产，特别是 2016 年安全生产许可证被注销后，在不具备安全生产基本条件下，继续非法组织生产。

2.违法越界开采。该矿违反《中华人民共和国矿产资源法》和《国务院关于预防煤矿生产安全事故的特别规定》规定，2014年 6 至 8 月，以维修金源煤矿井底水仓等名义，在采矿许可证范围以外掘进岩巷 315 米、采煤 3000 吨。2017 年 6 月至 8 月末,多次以维护巷道名义，在采矿许可证范围以外采煤 1100 吨。事故当日，违法越界进入被整合区域外开采。

3.安全生产主体责任不落实。一是安全管理混乱。该矿违反《煤矿安全规程》第四条、第五条规定，未设置安全生产管理机构、配备安全生产管理人员、建立安全生产责任制和规章制度。矿长及安全生产管理人员实际未履行职责。二是技术管理存在严重缺陷。该矿违反《煤矿安全规程》第四条规定，当班井下各作业地点均未编制作业规程和安全措施；违反《煤矿安全规程》第九十七条规定，采用国家明令禁止的“巷道式采煤”工艺，以掘代采。三是通风瓦斯管理混乱。该矿违反《煤矿安全规程》第一百四十二条规定,未建立完整、独立、可靠的通风系统；违反《煤矿安全规程》第一百六十三条规定，非法开采区域无风作业；违反《煤矿安全规程》第一百七十五条规定，在未采取任何防止瓦斯积聚措施的情况下，违章冒险在无风和瓦斯超限的区域内作业；违反《煤矿安全规程》第一百八十条规定，事故当班瓦检员未入井，未检查事故地点瓦斯浓度。四是现场管理混乱。该矿违反《煤矿安全规程》第三百四十七条规定，井下无专职爆破工，未执行“一炮三检”和“三人连锁爆破”制度；违反《煤矿安全规程》第三百五十八条规定，未使用水炮泥和炮泥封堵炮眼；违反《煤矿安全规程》第一百八十条规定，值班井长和班长未携带便携式瓦斯检测仪器；违反《煤矿安全规程》第六百八十六条规定，入井工人未携带自救器；违反《煤矿安全规程》第四百八十七条规定，事故地点未安设瓦斯监控系统及人员位置监测系统。五是未按规定开展安全教育培训。该矿违反《中华人民共各国安全生产法》第二十四条规定，实际主要负责人、安全管理人员未经安全生产知识和管理能力考核合格；违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条规定，特种作业人员和其他从业人员未经安全生产教育和培训合格，上岗作业。六是用工混乱。该矿违反《中华人民共和国安全生产法》第四十六条规定，临时招用工人，临时组建队伍承包井下工程，以包代管；违反《中华人民共和国劳动法》第十六条规定，未与作业人员订立劳动合同；违反《中华人民共和国安全生产法》第四十八条规定，没有为所有从业人员缴纳工伤保险费。七是违规使用火工品。该矿未严格履行与黑龙江龙煤矿山建设有限公司爆破公司签订的《爆破合同协议书》条款，擅自使用火工品用于煤矿非法生产。4.违法迟报事故，盲目施救。事故发生后，该矿主要负责人违反《安全生产事故报告和调查处理条例》（国务院令第 493 号）第九条和《煤矿生产安全事故报告和调查处理规定》（安监总政法〔2008〕212 号）第十条、第十五条规定，未及时报告事故，未请求专业救护队伍支援，未采取有效措施实施自救，贻误了抢险救援的有利时机。

（二）黑龙江龙煤矿山建设有限公司爆破公司。

黑龙江龙煤矿山建设有限公司爆破公司违规管理和使用火工品。该公司违反《关于贯彻执行〈爆破作业单位资质条件和管理要求〉和〈爆破作业项目管理要求〉有关事项的通知》（公治〔2012〕240 号）规定要求，未严格履行与裕晨煤矿签订的《爆破合同协议书》，未对火工品储存、发放和使用等环节规范操作和有效管理，导致该矿购买的火工品用于非法生产之中。

（三）鸡西市、鸡东县相关部门。

1.国土资源管理部门。

鸡东县国土资源局（以下简称县国土局）未认真履行对煤矿开采活动进行监督管理的职责，对裕晨煤矿越界违法开采行为和地质勘查中介机构出具虚假报告失察。一是日常巡查工作中，未按照《国土资源执法监察巡查工作规范（试行）》规定安排实施巡查工作，未对巡查区域实行全覆盖巡查，未深入煤矿井下现场，巡查工作流于形式，未发现裕晨煤矿存在盗采煤炭资源的问题。二是未认真组织开展煤矿超层越界开采专项检查整治行动，整治走过场，对煤矿企业超层越界开采专项检查整治行动工作材料汇总审查不认真，未发现裕晨煤矿的县（市）区检查组检查表存在“因相关事项内容未填全、无法确认该矿是否存在超层越界开采行为”的问题。三是未按照《鸡东县国土资源局主要职责、内设机构和人员编制规定》对国土资源相关社会中介组织和中介行为进行规范和监管，未能发现社会中介组织长期存在的提供不真实煤炭资源储量年度报告资料的问题。四是未严格按照《国土资源执法监察巡查工作规范（试行）》对本辖区巡查工作情况和巡查责任制的落实情况进行监督考核。

2.煤矿安全监管部门（煤炭行业管理部门）。

（1）县煤管局监管人员未认真履行工作职责。

①对该矿整改报告审批把关不严，工作不作为、乱作为。一是县煤管局分管领导和工作人员未按照《鸡东县地方煤矿 2015年整改矿井验收工作实施方案》要求，在既不认真审查，也没有下井实地核查情况下，违规审批该矿申请的采矿许可证界外施工项目。二是相关工作人员未严格执行市煤管局制作的《县（市）区煤矿申请复工现场验收表》和再次验收发现五条问题提出的整改要求，在特种作业人员不足、地面淘汰主提升机未更换的情况下，提供虚假复查报告。三是主管领导不作为，未认真审查就同意上报五项验收内容已整改完成的复查报告；乱作为，违反《关于转发〈关于进一步加强我市民用爆炸物品审批工作的通知〉的通知》（鸡安煤发〔2017〕129 号）规定程序审批火工品，使该矿顺利取得火工品。

②日常监管形同虚设，实际不监管。一是县煤管局对停产矿井安全监管不到位。该矿井为长期停产矿井，县煤管局未按照《鸡西市地方煤矿 2017 年矿井复工复产验收工作实施方案》规定对该矿实施监管，致使该矿在 2017 年 6-8 月份借整改维修之名从事采煤生产。二是对整改矿井监管不到位。该矿批复整改后，负责监管的监察一队未按照工作职责要求对该矿入井检查，未能发现该矿在整改范围之外从事非法生产行为。三是包井责任落实不到位。驻矿包井人员未按照《关于对全县地方煤矿驻矿包井监管的通知》要求入井检查，未能发现和制止该矿在整改范围之外从事非法生产行为。

（2）市煤管局审查把关不严。对整改维修矿井审批把关不严，未进一步认真审核《县（市）区煤矿申请复工现场验收表》中所列项目及县煤管局上报的“复查报告”，致使该矿申报不符合规定的整改项目和申购火工品得以实现。

（四）鸡东县委、县政府。

鸡东县委、县政府安全生产领导责任落实不力。县委、县政府未认真落实上级有关煤矿安全生产工作的部署和要求，未及时发现县政府分管领导、县煤管局、县国土局存在不作为、乱作为等违法违规现象，对上述部门和人员未依法履职问题失察。

（五）中介机构。

黑龙江省龙宇测绘服务有限公司违规开展工作。黑龙江省龙宇测绘服务有限公司未按照《矿山储量动态管理要求》《黑龙江省矿产资源储量评审备案管理规定》的有关规定，深入井下现场实地测量，只是依据裕晨煤矿提供的图件资料和县煤管局出具的未生产证明；工作严重不负责任，违反《黑龙江省矿产资源储量评审备案管理规定》编造煤炭资源储量年度报告，年度报告资料与煤矿实际不符、内容不真实。