把历史上的事故当做今天的事故看待，警钟长鸣；把别人的事故当成自己的事故看待，引以为戒；把小事故当成重大事故看待，举一反三；让每一起安全事故都成为“前车之鉴”。

山西华阳集团石港煤业有限公司2021年“3•25”较大煤与瓦斯突出事故（4人死亡）

事故的直接原因:

15210进风巷掘进工作面处在小断层、构造煤变厚带，由于瓦斯预抽时间短、抽采不达标，在综掘机割煤作业时，诱导了煤与瓦斯突出，造成现场作业人员缺氧窒息死亡。

事故的主要教训:

一是隐瞒突出预兆，编制虚假报告，冒险组织作业。在明知施工防突措施孔出现喷孔、卡钻等动力现象，刻意隐瞒突出预兆，编造虚假瓦斯含量数据，由实测残余瓦斯含量最大值为23.2527m3/t改成残余瓦斯含量为6.8882m3/t的瓦斯含量测定记录；出具“瓦斯含量、瓦斯压力不超标，允许进度80m”的虚假效果检验报告单，并经防突队队长至总经理审核签字，冒险安排掘进作业。

二是瓦斯治理措施不到位、抽采效果不达标。在施工防突措施钻孔时未发现煤层顶部构造煤及软分层变厚情况；防突措施效果检验钻孔未穿透巷道顶部的构造煤；在出现动力现象时，未执行“有效抽采时间不得少于60天”的规定，缩短瓦斯预抽时间，实际仅预抽22天。

三是防突管理工作不到位。以“一事一契”任务书形式明确防突工作由防突副总经理全权负责，妨碍总工程师等防突关键技术岗位人员按规定履职；主要负责人依法管矿意识差，授意造假；有关管理人员不依法履行职责，罔顾责任与风险。防突管理人员和操作技术人员缺乏突出矿井的安全管理经验和防突及瓦斯抽采方面的知识。未考察预抽煤层瓦斯钻孔的有效抽采半径、超前钻孔排放半径，未及时收集工作面瓦斯地质资料等。

四是华阳集团安全生产主体责任落实不到位。未组织对石港煤业保护层开采可行性进行论证，对该矿防突设计审批和措施变更把关不严，对防突措施未能消除煤层瓦斯突出危险的情况失察，未针对该矿瓦斯灾害严重的特点配备具有瓦斯治理和防突经验的领导班子。

五是地方人民政府及煤矿安全监管部门履职不到位，对煤矿安全监管专员履行第一安全监管职责监督管理不严，未检查发现石港煤业在瓦斯抽采不达标、未消除煤层瓦斯突出危险组织掘进作业的问题。