把历史上的事故当做今天的事故看待，警钟长鸣；把别人的事故当成自己的事故看待，引以为戒；把小事故当成重大事故看待，举一反三；让每一起安全事故都成为“前车之鉴”。

一、黑龙江鸡西市东源煤炭经销有限责任公司东旭煤矿2018年“5·26”较大水害事故(3人死亡 )

事故的直接原因:

702掘进工作面违法越界施工，未采取探放水措施。工作面放炮作业时，与十二井积水巷相透发生溃水，导致事故发生。

事故的主要教训:

（一）东旭煤矿

1.违法组织生产。一是擅自开启密闭，私增工作面，该矿未按照提报的工程内容作业，违规恢复、掘送皮带道工程。二是违反《中华人民共和国矿产资源法》第十九条第二款规定，越界从事掘进活动，正在掘送的事故工作面不在本矿采矿许可证划定的矿界内。

2.复产验收造假。一是申报的复产材料中隐患自检自查、采掘接续计划等内容造假。参加隐患自检自查的签字人员实际未参与隐患排查工作；2018年掘进生产计划中未包含事故工作面。二是现场验收弄虚作假，提前施工密闭隐瞒工程，验收时临时召集实际未到矿履职的专业矿长陪同检查；违反《煤矿安全规程》第十四条第（三）项、第（四）项规定，提供虚假图纸，欺骗验收人员。

3.安全管理混乱。一是该矿未按规定配备安全管理人员和技术人员。该矿领导机构为临时组建，实际主要负责人、安全管理人员未履行任职程序，除技术负责人外，其他人员均未按照《中华人民共和国安全生产法》第二十四条规定，经安全生产知识和管理能力考核合格；已取得资格证明的安全生产管理人员实际未到矿履职；未按照《煤矿防治水规定》第五条第一款规定配齐技术管理人员，缺少防治水专业技术人员。二是安全管理制度不落实。该矿安全管理人员岗位责任制未贯彻落实，未按《中华人民共和国安全生产法》第十九条规定开展监督、考核；班前会制度执行不认真，该矿同时实行三班制及两班制，各班次人员交叉作业，不能正常组织分配当班工作任务；事故工作面未严格贯彻落实防治水管理制度、隐患排查治理制度等，该矿未开展防治水有关专项检查活动，部分管理人员向煤矿实际负责人反映事故工作面未执行探放水措施的安全隐患，煤矿实际负责人未采取相应措施。三是安全投入不足。该矿未按《煤矿防治水规定》第五条第一款规定配备满足需要的探放水设备，全矿仅一台探放水钻机能够正常使用；未按《煤矿安全培训规定》第六条规定专门提取安全培训费用。

4.未严格落实综合防治水措施。一是该矿未按照《煤矿安全规程》第三十二条第一款、《黑龙江省煤矿老空水害防治工作规定》第二十条、《煤矿防治水规定》第九十条规定开展隐蔽致灾因素普查工作。702掘进工作面未绘制在矿井充水性图等必备水害防治图件上，且作业前未采用物探、钻探和化探的方法查清区域水文地质条件，未查清积水范围、水量和水头压力。二是702掘进工作面施工的皮带道上山工程，未按照《煤矿安全规程》第四条第五款和第三十一条及三十二条规定编制作业规程及地质说明书，未开展风险辨识和评估，未掌握受水害威胁区域等情况。三是该矿未按照《煤矿安全规程》第二百八十三条、《黑龙江省煤矿老空水害防治工作规定》第二十三条、《煤矿安全规程》第三百一十八条规定采取“三专两探一撤”防范措施。702 掘进工作面在接近相邻关闭矿井积水区域施工时，未施工掘进工作面前探钻孔，探明前方地质构造和积水等情况。四是该矿未按照《煤矿安全规程》第二百八十四条第一款、《黑龙江省煤矿老空水害防治工作规定》第十九条①的规定编制符合实际的防治水中长期规划和年度计划并组织实施。702掘进工作面探放水工程未列入年度计划，未配备探放水专用设备，未落实水害防治措施，未开展水害救灾演练。

5.劳动用工和安全培训工作存在严重漏洞。一是该矿未按照《中华人民共和国劳动法》第十六条规定与所有从业人员签订劳动合同，该矿用工120人，事故发生前，仅与35名人签订了劳动合同。二是该矿探放水工、爆破工等特种作业人员未按照《中华人民共和国安全生产法》第二十七条第一款规定经专门的安全作业培训，取得特种作业操作证。三是该矿未按照《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款规定对从业人员进行安全生产教育和培训，工人上岗前均未经安全培训。

6.迟报事故。事故发生后，该矿未按照《生产安全事故报告和调查处理条例》（中华人民共和国国务院令第493号）第九条第一款规定，及时向有关部门报告事故，迟报1小时44分。

（二）城子河区煤管局

1.安全监管人员配备不足。未按照《城子河区机构编制委员会关于印发〈城子河区安全生产监督和煤炭管理局主要职责内设岗位和人员编制规定〉的通知》（城编〔2010〕22号）和《鸡西市机构编制委员会关于组建市辖区安全生产行政执法监察大队和安全管理中心的通知》（鸡编〔2012〕126 号）规定，配备安全监管人员。城子河区煤管局编制人数44名，实有人员26 名，空编18名。其中：行政编制7名，空编5名；安全生产行政执法监察大队事业编制13名，空编4名；安全管理中心事业编制24名，空编9名。

2.煤矿复工复产验收把关不严，弄虚作假。一是该局 2018 年4月1日复工复产发现40条问题，在未到现场复查的情况下，制作虚假整改闭合材料报送区政府，并向市煤管局申请复产验收。二是2018年4月26日市煤管局组织对东旭煤矿进行市级验收，检查提出了18条隐患和问题，该局未监督隐患和问题整改闭合，在未到现场复查的情况下，提交煤矿隐患和问题已全部整改完毕的虚假闭合材料，报送市煤管局。

3.日常监管执法不到位。一是未落实监管制度，5 月 17 日至5月26日事故发生期间，原东旭煤矿驻矿员请假不在岗，未及时调整驻矿监管人员。二是驻矿监管流于形式，现场管理缺失，今年以来城子河区煤管局监管人员每天的实际驻矿时间为16时至19时，无法保证对煤矿的有效监管。三是该局在5月24日“一通三防”大检查时，发现东旭煤矿存在擅自开启密闭、私增工作面的违法违规行为后，未采取有效措施，制止违法违规行为。

（三）市煤管局

1.复工复产验收把关不严。市级复工复产验收时，针对发现的隐患和问题，委托城子河区煤管局进行监督整改闭合。城子河区煤管局报送虚假的整改闭合报告后，相关人员未认真审核隐患和问题是否整改到位，把关不严。

2.安全监管人员现场检查不到位。2018年5月17日该局对东旭煤矿现场检查时，未复查4月26日复工复产验收检查提出的18条问题是否整改到位，对验收时提出的问题未整改到位的情况未提出异议，现场检查流于形式。

二、黑龙江鸡西市东源煤炭经销有限责任公司东旭煤矿2021年“5·26”较大水害事故(4人死亡 )

事故的直接原因:

11采区北区轨道下山为坡度20。下山巷道，H021采煤工作面下副巷底板高于轨道下山底板1.4m,轨道下山尾巷附近微风无风，导致尾巷内氧气浓度降低、二氧化碳浓度升高，魏战国进入11采区北区轨道下山底部尾巷低氧高浓度二氧化碳区域窒息死亡，李东辉、冉万祥、冉万峰违规冒险施救造成事故扩大。

事故的主要教训:

（一）乾通煤业

1.矿井违法越界开采。矿井违法在采矿许可证允许采掘范围外11采区北区H021采煤工作面组织生产。

2.矿井隐瞒采煤工作面。图纸资料不显示H021采煤工工作面，安全监测监控系统和人员位置监测系统不显示越界区域内情况；H021采煤工作面作业人员单独考勤、单独召开班前会，不携带人员定位识别卡、不记录矿灯发放情况，出入井时将副井口工业视频监控切换成提前录制好的假视频；在通往越界区域入口处的风井底水仓内临时放水、设置栅栏并上锁，在通往越界区域的进风巷道内构筑经过伪装的假密闭，蓄意逃避安全监管。

3.矿井通风管理混乱。通风系统不完善、不可靠：11采区北区未进行通风系统设计，未形成完整的通风系统，在采区轨道巷末端布置H021采煤工作面，进、回风巷未分别与采区进、回风巷联通；越界区域轨道下山一段进风、一段回风，为H021 采煤工作面供风的进风巷道与工作面回风巷道平面交叉；轨道下山坡度较大（20^。）且下行通风，工作面下巷口底板高于轨道下山底板1.4m,导致轨道下山下部微风无风。通风设施不可靠：11采区北区轨道巷用风帘代替风门隔开工作面进、回风，易造成风流短路、轨道下山微风无风。现场管理不到位：不按规定定期测风，未及时发现轨道下山尾巷微风无风的安全隐患。

4.矿井安全管理混乱。越界区域采掘工程施工前未编制作业规程和安全技术措施，矿井安全管理人员主观回避对越界区域的技术管理。安全教育培训不到位，职工应急知识和技能缺乏，灾害辨识及应急处置能力差，自救互救能力差，事故发生后违规冒险施救，造成事故扩大。

事故还暴露出乾通煤业法制意识淡薄，未严格落实事故报告制度，事故发生后矿井主要负责人和投资人未按规定上报，蓄意瞒报事故。

(二)乾通煤业上级公司

1.郑新公司履行企业主体责任不到位。没有按照《河南省人民政府关于进一步明确兼并重组煤矿安全生产责任的通知》（豫政〔20H〕42号）的要求对乾通煤业实现真管理，安全管理混乱，对乾通煤业管理团队失管失控，未发现管理团队与合作方共同策划实施违法越界开采行为，对乾通煤业违法越界组织生产失察。对乾通煤业瞒报事故失察，在地方政府组织举报核查时出具矿井没有发生事故的情况说明，干扰了事故举报核查。

2.郑煤集团对郑新公司管理不到位。对郑新公司落实企业主体责任监督不力，对郑新公司存在安全管理混乱、不能对所属矿井实现真管理失察；对郑新公司管理情况督促检查不到位，考核流于形式；业务保安工作监督、指导不力。

(三)新密市人民政府及煤矿监管部门

1,监管部门落实监管职责不力。新密市煤炭安全生产指导中心履行包保巡查等监管职责不到位；新密市自然资源和规划局对下属部门履行煤炭资源开采监督职责检查指导不到位，对乾通煤业违法越界开采失察。

2.市政府履行安全生产职责不到位。未对列入2021年计划关闭退出矿井定期组织开展风险分析研判，安全管控不到位；对煤矿安全监管部门和矿山资源监管部门监管乾通煤业工作不到位失察。

(4)郑州市人民政府及煤矿安全监管部门

郑州市人民政府对煤矿安全生产领域重大风险认识不足，对拟关闭退出煤矿管控不到位；郑州市工业和信息化局督导巡查不力，对县（市、区）政府及煤炭管理部门督导针对性不强，对临近关闭退出的矿井风险防范意识不高、巡查力度不够。