把历史上的事故当做今天的事故看待，警钟长鸣；把别人的事故当成自己的事故看待，引以为戒；把小事故当成重大事故看待，举一反三；让每一起安全事故都成为“前车之鉴”。

一、江西煤业集团有限责任公司高坑煤矿2013年“9·2”重大瓦斯爆炸事故 (死亡15人，受伤11人，其中重伤6人)

事故的直接原因：

放炮员违反《煤矿安全规程》第六十八条、第三百二十八条的规定，违章在3476工作面采空区放炮放顶煤引起采空区积聚的瓦斯爆炸。

事故的主要教训：

1.高坑煤矿安全责任制、安全管理等制度落实不力。

（1）“一炮三检”和“三人联锁”放炮制度执行不力。2012年1至8月间，高坑煤矿和萍乡分公司虽对煤矿违章放炮的行为进行过查处，但制止不力。事故当班，放炮员肖善华没有执行“一炮三检”和“三人联锁”放炮制度，在瓦斯检查员和安全员都不在工作面现场、没有检查瓦斯浓度的情况下违章放炮出顶煤。

（2）事故采区初采期间,违反《煤矿安全规程》第五十七条、第六十八条的规定，违章放顶煤导致工作面老塘高空顶，造成高空顶区域积聚瓦斯。

（3）安全管理、培训等制度落实不力。事故采区放炮员未携带瓦斯检定器下井；瓦检员未按规定对工作面老塘内的瓦斯进行检查。监测监控系统不完善，瓦斯传感器调校不合要求，超过许可误差；人员定位系统运行不正常；调度室没有安全监控和人员定位系统的显示装置。有8名安全管理人员未经培训无证上岗，矿长王文华安全资格证已过期。

（4）安全隐患排查治理不力。该矿虽然每日下午由矿领导组织召开隐患排查会议，但对存在的违规作业、违章放炮、工程质量不达标、监控系统运行不正常等安全隐患治理不力。未按《江西省省属国有煤矿安全生产事故隐患排查治理实施细则》要求向上级有关部门报告重大事故隐患。

（5）重生产轻安全，对瓦斯矿井认识不足，思想麻痹，瓦斯防治措施不力。矿井没有认真执行煤矿瓦斯防治工作“十条禁令”，事故采区违反《煤矿安全规程》第一百三十七条的规定设置专用排瓦斯巷，瓦斯巷内未按规定安装瓦斯传感器及断电闭锁保护装置。2012年8月28日和8月29日，该矿6350工作面和3476工作面分别出现浓度达3.45%和10%的瓦斯超限情况后，矿上虽然组织召开了分析会议，但对瓦斯超限原因分析不深入，未采取有效的瓦斯防治措施。

（6）在国家发布禁止井工煤矿使用的设备及工艺目录（第三批）的通知后，仍违反规定继续使用自2012年1月27日起禁止使用的单体支柱放顶煤的开采工艺。

2.萍乡分公司安全生产管理和监督检查工作不到位。

（1）安全生产管理工作不到位，对高坑煤矿超能力组织生产，安全生产责任制、安全管理、安全培训等落实情况的监督检查不到位。

（2）虽多次开展了安全管理情况的检查，发现和查处了该矿违章放炮的行为，但制止不力，对高坑煤矿存在的违规作业、违规设置排瓦斯巷等隐患排查治理工作监管不到位；

（3）对高坑煤矿存在违章放炮等重大安全隐患没有按规定落实整改措施并向江西煤业及有关部门报告。

3.江西煤业监督检查工作不到位。

（1）没有采取有力措施淘汰下属煤矿采用的落后采煤工艺；

（2）对萍乡分公司履行职责的情况监督检查不到位；

（3）虽多次组织检查，但对高坑煤矿存在的严重生产安全隐患失察。

二、福建将乐安信煤业有限公司石林煤矿2015年“9.6”较大顶板事故（死亡3人）

事故的直接原因：

发生事故的-105C3N顺槽掘进工作面停工时间较长，煤层厚，疏松，破碎，易垮帮冒落，顺槽维修作业人员在未采取有效防范措施的情况下，盲目进入易垮帮冒落的顺槽进行维修作业，导致事故发生。

事故的主要教训：

1.生产技术管理不到位，顶板管理措施针对性不强

（1）无针对性顶板管理措施。编制的-105C3N回采作业规程及顺槽维修安全技术措施，未结合C3煤层疏松、破碎，容易片帮冒落等特点，制定有针对性的顶板管理措施。-105C3N顺槽维修措施内容不完善，未充分考虑工作面停工多日后可能引发的冒顶风险，对维修作业的顶板及两帮控制、支架棚距、支护方式、停工撤人措施等内容规定不明确。

（2）安全技术论证流于形式。该矿采掘工作面开工前虽有组织安全技术论证，但流于形式，-105C3N采煤工作面的安全技术论证，未针对工作面的顶板特性、煤层特点等进行论证，也未提出具体的安全防范措施；在布置顺槽维修前，未对顺槽掘进迎头已停工多日可能引发的风险因素分析论证。

（3）未严格落实安全技术措施审批制度。-105C3N顺槽维修工作面维修安全技术措施无审批签字记录，未按规定进行逐级审批。

（4）采掘工程平面图与实际不符合。该矿-105区段从2015年6月份以来就有安排采掘作业，但未将采掘工作面、相关巷道等实测填图到采掘工程平面图上，也未将反映井下真实生产布局的图件资料报送到将乐县煤矿安全监管部门。

2.安全管理制度落实不到位，安全检查不认真

（1）领导下井带班制度落实不到位。该矿-105C3N顺槽维修工作面从9月4日早班开工至9月5日夜班，连续6个班次无带班领导到该工作面带班检查，生产技术人员也未到该工作面安全检查和技术指导，未能及时掌握工作面动态，未能及时发现工作面存在安全隐患及工人违章冒险作业的行为。

（2）隐患排查制度落实不到位。从9月4日早班开始到本起事故发生，-105C3N顺槽维修工作面已连续7个班次都出现溜煤现象，跟班安全员对该工作面进行安全检查时，未能及时发现已出现的跨帮冒顶征兆，对维修工人未采取有效控顶措施进入迎头冒险扒煤作业的行为未能及时发现并制止。该矿安全隐患排查整改记录不完整，部分记录未填写现场检查人员、整改责任人等，且无今年9月份以来的隐患排查整改记录，

（3）安全管理责任落实不到位。-105C3N顺槽维修工作面开工前及维修作业期间，该矿技术人员和有关安全管理人员未到工作面现场查看，对工作面实际情况不了解。维修作业期间，工人已向技术负责人反映工作面连续出现大量溜煤现象，但技术负责人未及时采取有效应对措施，继续默许工人冒险作业。9月6日早班，该矿技术负责人对该工作面安全检查时，未能及时发现已出现的跨帮冒顶征兆，对工人违章冒险作业的行为没有制止,而是继续带领工人在工作面冒险作业。

（4）部分安全管理人员岗证不一致。该矿2名在岗安全员无安全管理人员考核合格证，实际持有瓦检工操作资格证。

3.安全培训不到位，从业人员安全防范意识及操作技能差

（1）培训学时不符合要求。该矿组织开展岗前培训时，新老工人未分开培训，学时均为3天，新工人培训学时明显不足。

（2）作业规程和安全技术措施的贯彻学习不到位。-105C3N顺槽维修工作面开工前未组织工人贯彻学习维修安全技术措施。虽有作业规程的贯彻学习签字记录，但只有采掘工人的签字记录，无跟班安全员及其他从业人员贯彻学习签字记录。

（3）从业人员安全防范意识差。该矿从业人员尤其是一线工人安全防范意识淡薄，隐患识别能力不足，在-105C3N顺槽维修工作面连续多班次出现大量溜煤等冒顶征兆的情况下，既不采取加固支护措施，也不撤出人员，仍然继续盲目作业。

4.安信煤业有限公司安全管理责任体系不完善。安信煤业公司法人代表腾永忠，既非实际控制人，也非股东之一，也不是安全管理人员，为挂名法人代表，实际上其本人一直患病，无履职能力，在公司实际也未履行有关职责。公司总经理郑远勇作为公司主要负责人及石林煤矿安委会主任，实际对公司的安全生产经营等工作不进行管理，只负责外部关系协调和协助公司内部管理。

5.将乐县煤行办履行监管职责不到位。将乐县煤行办作为煤矿安全监管部门，对该矿日常安全监管不到位。一是监管执法人员在日常检查执法中，存在工作责任心不强，不认真、不深入的现象。日常检查仅依据企业提供的图件来判断井下生产布局，对图件真实性未进行核实。平时到石林煤矿检查执法只到-65 m区段安全检查，从未到-105m区段安全检查。二是对该矿长期存在的安全技术管理、隐患排查治理、安全培训等方面的问题，未能及时发现并督促整改到位。三是事故报告不及时。在9月11日下午17时就已经查明石林煤矿确有发生一起死亡3人的较大事故，未按有关规定及时上报，直到9月12日上午，将事故有关情况进一步核实后，才向三明市煤管局和福建煤监局报告。