把历史上的事故当做今天的事故看待,警钟常鸣;把别人的事故当成自己的事故看待,引以为戒!!!
福建省龙岩市永定区鲤坑煤矿有限公司鲤坑煤矿“12·28”瓦斯(窒息)较大事故(死亡5人)
事故的直接原因:
鲤坑煤矿西采区主井借改建项目名义越界非法盗采,-100m区段没有形成通风系统,长期微风、循环风作业,氧气含量低;-100m-43#西采面切眼掘进面位于应力集中区域的小背斜轴部,巷道采用木头点柱支护,支护强度低,工人采用电镐落煤,在煤层底部掏挖,造成集中应力失衡,引发煤炭压出,将作业面1名工人掩埋;煤炭压出导致甲烷、二氧化碳等气体和煤尘瞬间涌出,并向下部-100m区段巷道扩散,引起氧气浓度急剧下降,造成在-100m区段巷道作业的5名人员窒息死亡、1人受伤。
事故的主要教训:
(1)越界违法盗采。该矿违反《中华人民共和国矿产资源法》第三条第二款规定,从2016年9月开始,超越采矿许可证规定的采矿范围,长期越界违法盗采,持续侵占国家煤炭资源,至事故发生时,西采区主井共盗采煤炭约2.67万吨。
(2)边建设边生产。以薄弱环节技术改造项目和改建项目为依托,长期以建设项目名义,边建设边生产,2016年9月以来至事故发生时,从未停止生产煤炭。
(3)蓄意逃避监管。违反《中华人民共和国安全生产法》第六十三条规定,提供虚假图纸,在西采区主井+215m设置假密闭,蓄意逃避监管,掩盖在建设区域外和采矿许可证范围外违法盗采煤炭的事实。
(4)不具备基本安全条件。越界区域内管理混乱、冒险蛮干,采用“单腿下山”(暗独眼井)开采;使用非矿用的电气开关和蜗壳式鼓风机;+145区段以下未形成通风系统,采用采空区回风,-100区段采用鼓风机长距离接力通风;微风、循环风、高温作业;井下未进行测风测气,未安装安全监控系统;在-100m区段多功能气体报警仪经常报警情况下,仍未采取有效措施消除隐患,指挥工人在危险区域冒险作业。
(5)安全管理混乱。违反《福建省人民政府办公厅贯彻落实国务院办公厅关于进一步加强煤矿安全生产工作的实施意见》(闽政办〔2014〕47号),不是一个经济实体进行经营管理;违反《中华人民共和国安全生产法》第四十六条规定,违法将西采区单独承包给不具备安全生产资质的个人;违反《国务院关于预防煤矿生产安全事故的特别规定》,“五职”矿长配备名不符实,名义上的生产、安全、机电副矿长和总工程师,实际上只负责一个采区或一个井口的相应工作;违反《安全生产法》第二十五条规定,安排未培训的采掘工人入井作业;违反《生产经营单位安全培训规定》第十八条规定,安排未持证的安全检查工、主提升司机入井作业。
(6)拒不执行停建指令。违反《中华人民共和国安全生产法》第一百零五条规定,拒不执行监管部门的停建指令。
(7)瞒报事故。违反《煤矿生产安全事故报告和调查处理规定》(安监总政法〔2008〕212号)第十条规定,事故发生后,未向当地政府和负有安全生产监督管理职责的部门报告,私自组织施救,并转移遇难工人遗体,隐瞒不报。
(8)提供虚假资料。法人法理结构与实际不符,设立虚假的法人代表、监事、执行董事。提供的安全管理机构设置情况与实际不符,安全管理人员履职不到位。向长汀县地质勘查队提供虚假的图纸和资料编制资源储量核实报告,向永定区自然资源局提供虚假的年度矿山交换图。
2.相关企业
(1)福建省现代爆破工程有限公司。2017年5月25日,鲤坑煤矿委托福建省现代爆破工程有限公司(简称“现代爆破公司”)对其基建工程进行爆破施工作业,合同中明确爆破作业点为施工图纸范围内的合法工作面。现代爆破公司在办理鲤坑煤矿爆破作业项目备案时,将鲤坑煤矿童文学、汤福生、林辉、蓝镜良、陈宝球、汤雁斌、陈金钟等人挂靠其公司名下担任爆破作业人员。现代爆破公司将民爆物品交由鲤坑煤矿人员带入井下使用,对井下爆破作业地点、实施爆破情况失管。52张《民爆物品领取通知单》填写不规范,其中47张未明确填写爆破作业地点,5张填写的爆破作业地点为越界的-100m区段工作面。
(2)福建省121地质大队。没有全面履行2018年10月10日与永定区国土资源局签订的煤矿越界开采实地核查项目合同,现场核实人员谎报西采区主井+145m车场巷道冒落,提交的核实成果未能真实反映井下的实际情况。
(3)长汀县地质勘查队。2011年7月,鲤坑煤矿西采区实际控制人邱益强通过朋友翁国洪(时为龙岩矿产公司退休职工)介绍,通过口头商议形式,将编制鲤坑煤矿资源储量核实报告的业务交由曾绍春(时任长汀县地质勘查队队长、法定代表人,已故)、罗力生(时为连城县国土局副主任科员)。曾绍春、罗力生私自承接编制资源储量核实报告业务后,未严格按照《固体矿产地质勘查规范总则》(GB/T13908-2002)、《煤、泥炭地质勘查规范》(DZ/T0215-2002)要求,没有到鲤坑煤矿现场开展地质勘查工作,仅凭鲤坑煤矿提供的相关资料,以长汀县地质勘查队名义编制《福建省永定县鲤坑煤矿(背头凹井田)资源储量核实报告》(以下简称资源储量核实报告)。事故发生后,经永定区自然资源局组织福建省121地质大队现场实测,未发现储量报告中纳入41#煤层储量估算的+362m排矸井TD1探巷,资源储量核实报告内容与实际情况不符。
3.永定区煤管局
(1)日常安全监管不力。未按规定认真履行煤矿日常监管职责,对西采区主井安全监管流于形式,开展安全监管没有制定方案,检查巡查重形式、轻效果。2018年组织人员30多次到鲤坑煤矿开展安全检查,不全面、不深入、不细致,停留在表面上,没有发现煤矿存在的严重问题;三次下达停建指令,但跟进措施不到位,督促落实不力。
(2)对建设项目审批不严。违反《龙岩市煤管局关于进一步规范煤矿改建项目管理工作的通知(试行)》(龙煤管〔2015〕20号)规定,承接下放的煤矿改建项目审批事项后,未按要求制定实施办法;违规进行项目审批,将本应该属于改建项目的建设工程按照薄弱环节改造项目建设工程进行立项审批和管理,项目审查不认真、不严格。
(3)履行越界开采检查职责不到位。2018年9月6日、12月20日等2次检查时发现通往建设区域外的+215m水平密闭被打开,并发现在矿界外+80m区段施工的情况,但仅口头要求退回建设区域内,未按照《国务院关于预防煤矿生产安全事故的特别规定》(国务院令第446号)和《龙岩市永定区人民政府安全生产委员会关于印发龙岩市永定区强化责任落实遏制煤矿重特大事故工作实施方案的通知》(永安委〔2018〕3号)规定,责令该矿停止生产,消除隐患,并书面函告永定区自然资源管理部门进行查处。
4.永定区自然资源局(国土资源局)
(1)监管职责履行不到位。未认真履行对煤矿开采活动进行监督管理的职责,未按照福建省国土资源厅等4部门出台的《关于印发煤矿超层越界开采专项检查整治行动实施方案的通知》(闽国土资综〔2017〕82号)要求,将鲤坑煤矿纳入实地测量范围,没有及时发现查处鲤坑煤矿越界盗采行为。
(2)监督检查流于形式。2018年10月16日,组织121地质大队到鲤坑煤矿开展超层越界实地核查,没有听取核查情况反馈。11月22日上午,再次组织福建省121地质大队到鲤坑煤矿下井核查,发现西采区主井+215m密闭为新设置,存在超层越界嫌疑,但相关人员仍未与121地质大队人员一起下井核查。在121地质大队出具核查报告指出西采区主井存在越界巷道后,仍未引起重视,没有采取有效措施加以制止,也未函告相关部门,存在失职失责问题。
(3)对越界开采查处不力。收到永定公安分局函告鲤坑煤矿越界盗采线索后,2018年5月10日组织开展核查,发现西采区主井密闭管线未拆除、密闭已打开等问题,但没有采取进一步措施,也没有函告煤管等相关部门,且未到举报越界点核实,就作出未发现越界的结论。2018年11月22日在查处鲤坑煤矿越界盗采违法案件时,对越界盗采的时间、范围、规模等违法问题没有作进一步深入调查核实,仅凭矿长童文学的询问笔录,就作出了没收违法所得9.85万元,并处罚款2.95万元的行政处罚决定。
5.龙岩市公安局永定分局。未严格执行《民用爆炸物品安全管理条例》,对福建省现代爆破公司承接鲤坑煤矿爆破作业项目安全管理混乱、人员挂靠、民爆物品领取登记不规范、爆破作业人员将领取的爆炸物品交由他人使用等问题存在失察,民爆物品日常安全监管不到位。
6.永定区供电公司。未严格落实《龙岩市永定区人民政府办公室关于印发永定区进一步加强煤矿用电监管试行办法的通知》(永政办〔2017〕146号)规定,未做到每季度向永定区工信科技局报告西采区主井的用电情况,未按季度对西采区主井进行用电分析、研判用电异常情况。
7.永定区人民政府。未摆正安全与发展的关系,没有牢固树立红线意识和安全发展理念,履行《福建省党政领导干部安全生产责任制实施细则》等安全生产法律法规不到位,落实煤矿安全属地监管责任存在缺失。
(1)未严格落实国家和省、市关于安全生产大检查有关文件和会议部署要求,煤矿安全监管措施不严不实,缺乏针对性,导致鲤坑煤矿长期越界盗采问题未被及时发现和查处。
(2)监督职能部门履职不力,督促相关部门打击违法生产煤矿工作不实,部门执法联动机制执行不到位,责任不落实,导致全区超层越界开采、建设项目违规出煤等问题时有发生。
(3)违反《龙岩市煤炭准运证管理暂行办法》,出台煤场加工票政策,导致违法生产煤炭得以流通销售。
(4)未能厘清部门职能划分,将自然资源部门对煤矿越界监管巡查职责划分给煤炭管理部门。
(5)对煤矿安全监管机构建设重视不够,致使永定区煤管局煤炭相关专业人员配备不足、临时聘用人员参与监管执法、煤矿安全监管力量薄弱等问题长期存在。
8.龙岩市煤炭管理局。未严格落实《福建省人民政府办公厅贯彻落实国务院办公厅关于进一步加强煤矿安全生产工作的实施意见》(闽政办〔2014〕47 号)、《福建煤矿安全监察局关于立即开展煤矿安全生产大检查的紧急通知》(闽煤安监明电〔2018〕5号)等通知精神,煤矿安全监管不到位,对县级煤炭部门督促指导不力;未认真按照《龙岩市人民政府关于进一步强化打击非法采矿联动机制的通知》(龙政综〔2012〕201号)、《龙岩市人民政府安全生产委员会办公室关于印发龙岩市强化责任落实遏制煤矿重特大事故工作实施方案的通知》(岩安委办〔2018〕31号)等文件要求,对煤矿越界开采检查力度不够;对鲤坑煤矿薄弱环节改造和改建项目备案审查不认真,把关不严格。
9.龙岩市自然资源局(国土资源局)。未认真按照《国土资源部关于健全完善矿产资源勘查开采监督管理和执法监察长效机制的通知》(国土资发〔2009〕148号)和《福建省国土资源厅关于印发严厉打击非法违法开采煤矿行为专项行动工作方案的通知》(闽国土资综〔2018〕140号)要求,对煤矿越界开采查处打击不力,巡查检查不到位,督促县级国土资源部门开展检查不够,指导不力;贯彻落实福建省国土资源厅等4部门出台的《关于印发煤矿超层越界开采专项检查整治行动实施方案的通知》(闽国土资综〔2017〕82号)精神不到位,部署开展专项检查措施不具体、效果不明显。