把历史上的事故当做今天的事故看待，警钟长鸣；把别人的事故当成自己的事故看待，引以为戒；把小事故当成重大事故看待，举一反三；让每一起安全事故都成为“前车之鉴”。

贵州安顺市平坝县大山煤矿2013年“5.10”重大瓦斯爆炸事故（12人死亡，2人受伤）

事故的直接原因：

非法越界开采，通风系统混乱，风量严重不足，无风微风作业，造成事故地点瓦斯积聚，煤电钻失爆产生火花引爆积聚瓦斯，导致事故发生。

事故的主要教训：

1．大山煤矿无视国家法律法规，越界非法组织生产。

（1）长期利用合法系统一边技改，一边超出矿界、掠夺式地非法盗采国家煤炭资源，违反了《国务院关于预防煤矿生产安全事故的特别规定》（国务院令第446号）第八条、《煤矿矿长保护矿工生命安全七条规定》（国家安全生产监督管理总局令第58号）第二条规定。

（2）无视矿工生命安全，一面签定保护矿工生命安全承诺书，一面指挥工人在不具备基本安全条件的区域冒险作业，违反了《煤矿矿长保护矿工生命安全七条规定》（国家安全生产监督管理总局令第58号）第三、七条规定。

（3）逃避监管、拒不执行监管指令。拒不执行县安监局4月15日的停止非法生产监管指令，采取设置临时密闭、深埋动力电缆、相关矿用图件不标注及工人入井“两本账”等手段来逃避监管，在非法区域组织生产至事故发生，违反了《安全生产违法行为行政处罚办法》（国家安全生产监督管理总局令第15号）第四十四条规定。

（4）安全管理机构不健全，安全管理混乱。未按规定配齐安全管理人员及特种作业人员，任用无资质人员负责全矿的安全生产管理工作，违反了《煤矿矿长保护矿工生命安全七条规定》（国家安全生产监督管理总局令第58号）第七条规定；未严格执行“三人联锁”放炮、瓦斯超限停电撤人及电器防爆管理等制度，违章指挥、冒险蛮干，违反了《煤矿矿长保护矿工生命安全七条规定》（国家安全生产监督管理总局令第58号）第六条规定。

（5）非法生产系统不具备基本安全生产条件。无设计、无规程，无正规通风设施，未安设安全监测监控系统、人员定位系统及瓦斯抽采系统等基本安全设施，违反了《煤矿矿长保护矿工生命安全七条规定》（国家安全生产监督管理总局令第58号）第二条规定。

（6）瞒报事故。事故发生后，煤矿未按规定向政府及有关部门报告，蓄意瞒报，盲目自行组织救援，违反了《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第九条规定。

2．盘龙树公司管理不规范，对所属矿井监管不到位。

（1）企业整合工作推进缓慢。未制定完善整合过渡期间矿井与公司的权责及相应的管理制度，集团化管理形同虚设。

（2）日常管理不到位。对整合过渡期间的大山煤矿管理不力，在知道大山煤矿非法盗采国家煤炭资源后，虽对大山煤矿负责人进行约谈要求煤矿停止非法生产行为，但未采取有效措施制止，也未向有关部门报告。

3．乐平镇人民政府打非治违工作不到位。

（1）对大山煤矿技改前的风井在长期不使用的情况下，不调查、不过问，致使该井口成为非法盗采的通道；未认真督促国土所开展巡查工作，对人员和马匹长期出入非法生产失察。

（2）对安监站的工作管理不到位。未认真督促、检查安监站的工作；安监站机构不健全，监管能力不足，对辖区煤矿监管、执法不到位；2013年4月22日，安监站到大山煤矿核查举报时，发现该矿通往9号煤层老系统的密闭质量不符合规定要求、有出煤迹象，未及时进一步核查。

（3）未严格落实驻矿安监员制度。镇政府未按照《平坝县煤矿驻矿安监员管理办法》（平安监管字〔2011〕25号）要求，做到1个煤矿至少配备1名驻矿安监员，也未要求驻矿安监员按规定驻矿，导致煤矿安全监督管理缺位。

4．县国土资源部门对煤炭资源开采监管不到位。

（1）对黄家庄煤矿多次反映相邻煤矿有越界开采情况虽安排中介机构测量，在未认真、彻底核查的情况下，对中介机构提出的“大山煤矿有越界开采行为”作出了“未查到越界生产证据”的结论；虽定期对矿井开采情况进行动态监测，但对测量结果不分析、不处置，监测工作流于形式。

（2）对乐平镇国土所巡查工作督促、检查不力。镇国土所未认真履行职责，对老窑及废弃井口巡查工作不认真，未及时发现大山煤矿利用技改前的风井进行越界非法生产。

5．平坝县工业和经济贸易局（煤炭管理局）煤炭产品准销准运管理不到位。未按要求对矿井煤炭产品的准运准销量进行核定，导致煤矿超能力生产，甚至越界非法生产的煤炭产品得以进入市场销售。

6．县安监局执法工作不规范，重大隐患跟踪落实不到位。

（1）2013年4月15日，对大山煤矿进行监管检查中发现该矿存在非法进入M9煤层生产的迹象，下达封闭指令后，未及时进行跟踪落实，也未及时告知国土资源局。

（2）2013年4月22日安排乐平镇安监站对举报大山煤矿非法生产行为进行核查后，未及时跟踪落实。

7．平坝县政府打非治违工作存在漏洞。

（1）全县煤矿安全生产工作连续7年持续稳定，产生麻痹松懈思想，虽对煤矿安全生产工作进行了安排部署，但对煤矿安全生产工作落实情况放松了督促检查。

（2）对《七条规定》及省政府“保护煤矿矿工生命安全特别行动”宣传贯彻落实力度不够，未严格按照省政府的统一部署，及时对各乡镇、各煤矿企业的宣贯情况进行督查。《七条规定》的要求未得到有效落实，煤矿非法违法生产行为未得到有效打击和遏制，矿工生命安全未得到有效保护。

（3）未按《省人民政府办公厅关于印发省安全监管局等单位贵州省地方煤矿驻矿安全监管员管理办法的通知》（黔府办发〔2011〕100号）要求，落实一矿一名驻矿安全监管员。

（4）未督促相关职能部门履行职能职责和强化联合执法机制，对各职能部门工作督促检查不力，致使其未按照职责分工，将“打非治违”的各项工作真正落实到位；各职能部门未形成“打非治违”的联动机制，执法中发现的非法违法生产信息不能及时沟通。

（5）未认真汲取今年以来我省发生的多起煤矿较重大事故教训，督促相关部门深入现场、有针对性地开展隐患排查治理和“打非治违”工作。