把历史上的事故当做今天的事故看待，警钟长鸣；把别人的事故当成自己的事故看待，引以为戒；把小事故当成重大事故看待，举一反三；让每一起安全事故都成为“前车之鉴”。

陕西省榆林市神木市百吉矿业有限责任公司2019年“1•12”重大煤尘爆炸事故(死亡21人)

事故的直接原因:

506 连采工作面和开采保安煤柱工作面采空区及与之连通的老空区顶板大面积垮落，老空区气体压入与老空区连通的巷道内，扬起巷道内沉积的煤尘，弥漫506连采面，并达到爆炸浓度，在三支巷中部处于怠速状态下的无MA标志非防爆C17运煤车产生火花，点燃煤尘，发生爆炸，造成人员伤亡。

事故的主要教训:

1.违法进入老空组织回采，开采老空保安煤柱 。一是回采方案和506连采工作面作业规程中设计的部分支巷位于采空区保安煤柱范围内。二是超出回采方案和作业规程中506连采工作面开采范围，违法组织开采采空区煤柱。

2.使用国家明令禁止的设备和工艺。一是506连采工作面主、辅运输车辆均为无MA标志的非防爆柴油无轨胶轮车，主运输车辆由个人购买，自管自用。二是采用落后淘汰的巷道式开采工艺回采边角煤，以掘代采、以探代采。三是二区边角煤开采没有独立的进风巷，利用506进风顺槽作为进风巷，垂直于506进风顺槽掘进探巷，后退式单翼采硐回采，局扇通风，串联通风。四是506连采工作面采用每采2-3个采硐强制放顶方式，放顶后工作面只有1个安全出口，工作面风流通过冒落的采空区回风。

3.井下采掘工程违规承包分包，现场安全管理失控。一是将井下采掘工程分别承包给山东鲁泰和炜源公司。二是将井下综掘和连采工作面承包给不具备安全生产条件和相应资质的炜源公司。三是百吉矿业、鲁泰公司百吉项目部、炜源公司共同隐瞒采掘承包真相。四是没有建立统一有效、合理健全的安全管理体系，管理体制混乱，职责相互交叉，责任不明确。五是炜源公司组织机构不健全，未设置安全管理机构。六是陕西鲁泰作为山东鲁泰在陕公司，并未将采掘承包情况向有关部门报告，对鲁泰百吉项目部部分管理人员在百吉矿业煤矿担任煤矿领导职务制止不力。

4.资料造假，蓄意隐瞒违法违规行为，逃避监管。一是506连采工作面开切眼东南部老空内巷道及开采情况，没有出现在作业规程中，也没有填绘在采掘工程平面图上，图纸、资料等与实际不符。二是对专家 “会诊”检查出的重大问题未落实整改。

5.矿井安全投入不足，职工培训不到位，现场管理混乱。一是百吉矿业和炜源公司未配备钻探设备和防爆运输车辆。二是职工安全意识差，安全教育培训不到位，有入井人员携带烟火现象。三是防尘设施不全。洒水管路未按规定延伸至所有作业地点；在进、回风巷未安设自动控制风流净化水幕等设施。

6.对隐蔽致灾因素没有进行治理 。一是对于已经探明的碳窑沟老空存在的大面积悬顶等安全隐患未进行治理。二是掘进巷道9次打通老空后，没有退回并未按规定构筑防爆防水闭墙。

7.地方政府及煤矿安全监管部门监督管理存在漏洞。

（1）店塔中心煤管所现场检查不严不细，在百吉矿业《5-1煤南翼连续采煤机短壁回采设计》、《5-1煤南翼连续采煤机短壁回采作业规程》采用国家明令禁止的采煤工艺、违反规定串联通风、506连采工作面开切眼和二支巷位于碳窑沟老空保安煤柱范围内的情况下，仍同意5-1煤南翼连采区域进行回采；对百吉矿业组织3次专家“会诊”式检查，对排查出的隐患没有如实记录在执法文书中，并依法处理；对驻矿安监员、包矿人员履职情况监督不到位；驻矿安监员在无MA标志非防爆无轨胶轮车月检合格登记表上签字，同意其入井，未发现百吉矿业长期违法进入老空回采保安煤柱、采用国家明令禁止的采煤工艺、违规串联通风、违法承包等问题。

（2）神木市能源局履职不到位。未认真落实神政办发〔2018〕23号、94号文件相关要求，未对百吉矿业报送的《5-1煤南翼连续采煤机短壁回采设计》组织审批，对百吉矿业《5-1煤南翼连续采煤机短壁回采设计》采用国家明令禁止的采煤工艺、违反规定串联通风，老空开采和违规承包等问题失察；对专家“会诊”检查出的隐患问题没有如实记录，并依法处理；对店塔中心煤管所驻矿安监员同意百吉矿业无MA标志非防爆无轨胶轮车入井问题失察；没有组织、督促百吉矿业对《隐蔽致灾地质因素普查报告》普查发现的隐蔽致灾情况采取措施治理。

（3）榆林市能源局对榆林市行政区域内煤矿长期存在无MA标志非防爆无轨胶轮车入井、违法承包、采用国家明令禁止的采煤工艺等问题监管不力，安全检查走过场，不认真。按照监管计划，于2018年12月18日对百吉矿业进行安全检查，检查人员没有入井检查；在查看了神木市能源局组织的百吉矿业第三轮专家“会诊”式检查组提出的48条问题清单后，没有采取处理措施或提出处理意见。

（4）神木市政府对神木市能源局履职不到位问题失察。对神木市能源局落实神政办发〔2018〕23号、94号文件相关要求督促检查不够。

（5）神木市委督促市政府开展“隐蔽致灾因素治理年”专项行动不够。