把历史上的事故当做今天的事故看待，警钟长鸣；把别人的事故当成自己的事故看待，引以为戒；把小事故当成重大事故看待，举一反三；让每一起安全事故都成为“前车之鉴”。

9月6日至9月12日

云南大理白族自治州祥云县宏祥有限责任公司跃金煤矿2018年“9·11”较大水害事故（死亡4 人)

事故的直接原因:

相邻的明珍煤矿关闭后，巷道内存在大量积水，跃金煤 矿违法越界开采，在明珍煤矿积水区域下方布置巷道工程；王家周等 4 人冒险用风煤钻在 14 号上山迎头探放水，明珍 煤矿积水突然涌出导致事故发生。

事故的主要教训:

1.跃金煤矿违法组织生产作业。一是煤矿拒不执行安全 监管指令，擅自启封井口入井作业，采用假密闭、假图纸蓄 意逃避监管，布置非法井口，掩盖违法事实；二是煤矿越界开采，停产整顿期间违法生产。

2.跃金煤矿安全管理混乱。煤矿未建立健全安全生产管理机构，未建立健全安全生产责任制和安全管理制度，矿长 我行我素、冒险蛮干，副矿长不具备履职能力，未开展安全 生产隐患排查治理工作，未编制探放水设计，未制定探放水安全技术措施，未建立兼职救护队。

3.大理州金剑保安服务有限公司。对驻矿保安的履职情 况监督管理不严格；驻矿保安未认真履行巡逻及盯守职责， 对跃金煤矿私自施工非法井口、擅自打开焊封的井口入井作业、主斜井提升违法生产煤炭等行为盯守不力，未能有效防 范跃金煤矿人员擅自入井的行为。

4.鹿鸣乡人民政府履行煤矿安全生产属地管理工作不 扎实，对停产整顿矿井盯守不力，督促乡镇安监办落实煤矿 安全监管责任有差距，对乡镇煤管站煤炭调运监督管理不到位，对跃金煤矿违法生产行为失察。

5.祥云县煤炭工业管理局履行煤矿安全监管职责有差 距。落实国家、省、州有关文件规定不到位；对辖区内煤矿 的安全生产监督管理工作不扎实；组织开展煤矿“打非治 违”、打击“五假五超”等工作不力，对跃金煤矿越界开采、 未经批准擅自组织人员入井作业行为失察；未能有效督促驻 矿保安和挂矿监督员认真履职；对煤炭调运实际情况监督不到位。

6.祥云县国土资源局未按照规定开展跃金煤矿储量动 态测量工作，未适时、准确掌握煤矿资源储量保有、变化情 况及变化的原因，履行采矿许可监督管理职责有差距。对辖区内的跃金煤矿长期存在越界开采行为监督不到位。

7.祥云县人民政府落实煤矿安全生产属地管理职责有 差距。贯彻落实党和国家安全生产法律法规、方针政策和上 级党委、政府有关煤矿安全生产工作有差距，督促祥云县煤炭工业管理局落实煤矿“打非治违”、打击“五假五超”等 工作力度不够。