把历史上的事故当做今天的事故看待，警钟长鸣；把别人的事故当成自己的事故看待，引以为戒；把小事故当成重大事故看待，举一反三；让每一起安全事故都成为“前车之鉴”。

山西平遥峰岩煤焦集团二亩沟煤业有限公司2019年“11·18”重大瓦斯爆炸事故(死亡5 人)

事故的直接原因:

二亩沟煤业违法开采保安煤柱，贯通9103 采空区，造成采空区瓦斯大量涌入煤柱回收面，违章爆破产生明火引爆瓦斯。

事故的主要教训:

1.二亩沟煤业

（1）违法开采保安煤柱

矿方违反《中华人民共和国煤炭法》规定，违法开采9102运输顺槽与9103工作面采空区之间的保安煤柱，造成煤柱回收面与9103工作面采空区直接贯通。

（2）通风管理混乱

煤柱回收面未形成独立的通风系统，采用局扇供风，乏风串入9102高档普采工作面，形成违规串联通风，并且未安设甲烷等传感器。

（3）违章爆破作业

事故当班爆破作业未执行“一炮三检”和“三人连锁爆破” 制度。当班爆破工没有下井，由无证人员进行爆破作业。煤柱回收面封堵炮眼未使用水炮泥，封堵炮眼材质为煤粉和炭块，且封堵长度不足。爆破时没有撤离人员、未设置警戒。

（4）煤矿企业对火工品管理不规范

一是二亩沟煤业对火工品的审批流于形式。煤柱回收面的民爆物品领用批准单未填写领用班组名称，只标注了压底，以压底工程的名义领取火工品，实际用于煤柱回收面，但二亩沟煤业的安全检查工和值班领导均签字同意。二是违规运送电雷管。事故当班爆破工将电雷管交给无爆破工特种作业证件的张兴银，由张兴银携带入井。

（5）人员位置监测系统形同虚设

二亩沟煤业未给高档普采队工人配备识别卡。事故当班入井105人，携带识别卡的仅有68人。

（6）9102、9103回采面变更采煤工艺未按规定申报，煤柱回收面违规采用炮采工艺9102和9103回采面采煤工艺由设计的综采变更为高档普采，仅由峰岩集团批复，未按山西省煤炭工业厅《关于进一步做好煤矿生产能力登记公告和生产要素信息管理工作的通知》（晋煤行发〔2016〕307号）规定报有关部门变更登记。煤柱回收面采用山西省明令禁止的炮采工艺，违反了山西省煤炭工业厅《关于加强煤矿井下生产布局管理控制超强度生产的实施意见》（晋煤行发〔2014〕718号）第十条的规定。

（7）劳动组织不规范

9102高档普采工作面作业规程规定的作业形式为“三八”制，但高档普采面和煤柱回收面实际按“两班”组织生产。早班6时至16时，夜班18时至次日凌晨4时，工人作业严重超时。带班矿领导不与工人同时出入井，队长吴昌燕不跟班。

（8）煤矿企业隐患排查和安全检查流于形式

从10月15日煤柱回收面开始回采到11月18日事故发生，长达一个多月的时间内，二亩沟煤业开展了3次隐患排查和安全大检查活动，每班还有带班矿领导和安全检查工，但他们对违法开采保安煤柱、贯通采空区、违规串联通风等诸多严重违章行为和重大事故隐患熟视无睹，不制止、不处置。

2.峰岩集团

（1）未落实主体企业安全管理职责

2019年，峰岩集团总经理、二亩沟煤业安全生产挂牌责任人王峰未到二亩沟煤业下井检查，未履行挂牌责任人职责②。峰岩煤业总经理、总工程师分别兼任二亩沟煤业的矿长和总工程师，造成自己监督自己的局面，使峰岩煤业对所属煤矿的安全管理职能成为摆设。

（2）未严格执行安全检查制度

峰岩集团《安全监督检查制度》规定：峰岩煤业每月至少对所属煤矿进行一次以上全面安全大检查。但9月15日至11月18 日，峰岩煤业对二亩沟煤业检查了7次，均未对二亩沟煤业9#煤采掘作业地点进行检查。

3.地方党委、政府及监管部门

（1）驻矿安监员对二亩沟煤业检查不到位、安全监管不力驻矿安监员未认真履行职责，未发现二亩沟煤业长时间存在的违法开采保安煤柱、贯通采空区、违规使用火工品、违章爆破作业、违规串联通风、部分入井人员不携带识别卡等安全隐患。

（2）平遥县煤矿监管五人小组（以下简称五人小组）未认真履行职责，检查不全面、检查次数不足。

五人小组连续一个月未对二亩沟煤业9^#煤采掘作业地点进行检查，未发现二亩沟煤业违法开采保安煤柱、违章作业等安全隐患，对二亩沟煤业火工品使用监管不力。

（3）平遥县煤矿安全监管巡查队（以下简称平遥县煤矿巡查队）履职不到位。

平遥县煤矿巡查队对二亩沟煤业火工品使用情况监督检查不到位，对二亩沟煤业存在的违法开采保安煤柱等安全隐患巡查不到位，对五人小组及驻矿安监员管理监督不到位。

（4）平遥县应急管理局安全监管工作有漏洞平遥县应急管理局落实《平遥县深化煤矿安全攻坚年（2019）活动方案》（平办发〔2019〕28号）不到位，对煤矿巡查队疏于管理，对五人小组和驻矿安监员监督管理不到位，对二亩沟煤业违法开采保安煤柱等安全隐患失察。平遥县人民政府调整领导分工后，没有及时建议县政府调整二亩沟煤业挂牌责任人。

（5）平遥县委、县政府未全面落实煤矿安全生产相关职责

平遥县人民政府对平遥县应急管理局履职情况巡查和考核力度不够，监督有关部门落实《平遥县深化煤矿安全攻坚年（2019）活动方案》（平办发〔2019〕28号）不到位。县政府领导调整分工后，没有及时调整二亩沟煤业挂牌责任人。平遥县委履行安全生产党政同责不到位。

（6）晋中市应急管理局（晋中市地方煤矿安全监督管理局）对煤矿安全生产监督管理不到位

晋中市应急管理局（晋中市地方煤矿安全监督管理局）未按照《关于对全市煤矿办矿主体企业开展安全生产专项检查的通知》（市应急函〔2019〕30号）的要求，对平遥县煤矿主体企业开展抽查。