把历史上的事故当做今天的事故看待，警钟长鸣；把别人的事故当成自己的事故看待，引以为戒；把小事故当成重大事故看待，举一反三；让每一起安全事故都成为“前车之鉴”。

黑龙江双鸭山市岭东区富山矿业有限公司2018年“5·20”较大运输事故（3 人死亡，1人受伤）

事故的直接原因：

主井提升过程中，上行第 3 台重车的右前轮轴与 JD-25 调度绞车拉紧的钢丝绳发生兜挂，造成矿车掉道侧翻，将违章蹬车升井的工人撞伤致死。

事故的主要教训：

（一）富山煤矿 1.安全管理混乱。一是煤矿层层转包、以包代管；二是安全管理机构形同虚设，备案的主要负责人和安全管理人员均未履行其法定的安全生产管理职责，其中技术副矿长、安全副矿长和机电副矿长不参与实际管理，实际管理人员未经安全培训及能力考核；三是该矿未执行领导干部带班入井制度，事故当班无安全管理人员入井带班现场指挥；四是主井绞车道下延恢复作业 未制定安全技术措施。

2.提升运输系统管理混乱。一是主提升绞车司机发现滚筒钢 丝绳排绳出现问题未按制度汇报，与蹬钩工商量自行处理钢丝绳排绳问题，无专业大绳工到现场重新缠绳；二是提升运输隐患排查缺失，调度绞车和主提升绞车交叉作业未明确作业工序、制定和采取相应的安全技术措施。

3.用工管理混乱。煤矿违反劳动用工规定，招工临时组建队伍上岗作业。特别是煤矿招用的事故当班主提升绞车司机，为左右手伸缩不灵活的残疾人，身体条件不符合岗位要求，且无绞车操作经历，仅经 3 天实习便上岗作业，绞车操作不熟练。

4.安全培训教育不到位。一是工人安全意识淡薄，日常违章蹬车现象严重，安全管理人员发现违章作业未制止，带头违章蹬车；二是事故当班包括 3 名遇难和 1 名受伤人员在内的14名工人均未经安全生产教育和培训合格上岗作业；三是绞车司机、监控值机员等部分特种作业人员未经专门的安全作业培训并取 得特种作业操作证上岗作业。

5.法制意识淡薄，迟报、谎报事故。一是事故发生后，富山 煤矿没有按规定时间向有关部门汇报事故情况。二是在确认事故造成 3 死 1 伤的结果后，富山煤矿向区煤管局谎报事故造成 2死 1 伤。

（二）安全监管部门

1.驻矿安全监督员未严格履行监督职责。一是对煤矿用工管理混乱失察；二是对工人违章蹬车失管；三是对该矿长期存在“人、证、岗”不符、安全培训不到位的情况，不制止、不汇报，且对此情况故意隐瞒；四是填写虚假检查情况，并伪造矿方管理人员签字；五是对煤矿存在层层转包、以包代管等情况未及时向监管部门报告；六是煤矿复产开工后未认真履行入井检查职责。

2.岭东区煤矿安全监管部门监管不力。一是对驻矿监督员管理、考核不严，对驻矿监督员未履职情况失察；二是复产验收工作把关不严，对安全管理人员存在“人、证、岗”不符、煤矿存在层层转包、以包代管失察；三是对煤矿从业人员安全培训不到位上岗作业监管不力；四是对煤矿已通过复产开工，尚未领取火工品期间的安全监管工作重视不够。

3.双鸭山市煤矿安全监管部门监管不到位。一是对岭东区煤矿安全监管部门驻矿监督员队伍管理和日常监管工作检查指导不到位；二是复产验收把关不严，对安全管理人员存在“人、证、岗”不符和煤矿存在层层转包、以包代管失察；三是对煤矿从业人员安全培训不到位上岗作业监管不力。