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一、历史上的本周内蒙古自治区赤峰宝马矿业有限责任公司2016年“12.3” 特别重大瓦斯爆炸事故（死亡32 人）

事故直接原因是：

宝马煤矿借回撤越界区域内设备名义违法组织生产， 6040巷采工作面因停电停风，造成瓦斯积聚； 1小时后恢复供电通风，积聚的高浓度瓦斯排入与之串联通风的6040综放工作面，遇到正在违规焊接支架的电焊火花引起瓦斯燃烧，产生的火焰传导至6040工作面进风顺槽，引起瓦斯爆炸。

有关责任单位存在的主要问题：

（一） 宝马煤矿及宝马煤炭物资公司。

1．长时间、长距离、大范围、大规模疯狂进行越界违法开采。宝马煤矿违反《 中华人民共和国矿产资源法》第十九条的规定，从 2008 年开始超越采矿许可证规定的采矿范围， 最长越界直线距离近 2 千米，越界区域面积约 1.45 平方千米。 违反《煤矿安全规程》第九十五条的规定，事故发生前，越界区域布臵 2 个综采放顶煤工作面、 1 个巷采工作面、 3 个综合机械化掘进工作面和 2 个炮掘工作面。2016 年 1 月 14 日越界开采行为被查处后，不执行“责令该矿立即停止越界开采，封闭所有越界开采区域”的指令，3 月底开始以回撤设备的名义， 继续在越界区域违法组织生产。

2．弄虚作假，掩盖越界区域，销毁证据，蓄意逃避监管。宝马煤矿采用假密闭、假图纸、假数据、假回撤等手段隐蔽越界区域，蓄意逃避监管。该矿在通往越界区域的巷道内建有经过伪装的假密闭，越界区域内未安设安全监控系统和人员位臵监测系统，并隐匿各类图纸、资料、台账、数据。事故发生后，该矿违反《中华人民共和国安全生产法》第八十条的规定，隐匿监控设备硬盘，销毁越界区域的测风记录等资料。

3．越界区域内管理混乱，冒险蛮干。长期采用国家明令禁止的“ 巷道式采煤”工艺。通风瓦斯管理制度不落实。 违反《煤矿安全规程》第一百五十条的规定⑤，6040 巷采工作面与 6040 综放工作面串联通风；违反《煤矿安全规程》第一百七十六条的规定，6040 巷采工作面采用“一风吹”的方式违规排放瓦斯时，未检查甲烷浓度、未停电撤人；违反《煤矿安全规程》一百八十条的规定，管理人员未配备便携式甲烷检测报警仪；违反《煤矿安全规程》第一百六十四条的规定，6040 巷采工作面使用 1 台局部通风机同时向 2 个采掘作业地点供风， 且局部通风机无“三专两闭锁”；违反《煤矿安全规程》第一百五十五条的规定， 6040 联络巷风门等通风设施漏风严重；违反《煤矿安全规程》第一百四十条的规定，越界区域经常不测风，即使测风后也不记录、不上报。电气设备管理制度不落实。违反《煤矿安全规程》第二百五十四条的规定，违规使用电焊，仅 2016 年 11 月 11 日至 27日，有 14 天在 6040 综放工作面使用电焊；违反《煤矿安全规程》 第百八十一条的规定，不执行停送电报告、审批制度，随意停送电；违反《煤矿安全规程》第四百八十二条的规定，电缆、开关等电气设备失爆现象严重；违反《煤矿安全规程》第十四条的规定，越界区域无供配电系统图和电气设备布臵图，随意布臵电气设备。强令工人冒险作业，“ 要钱不要命”。 违反《煤矿安全规程》第一百三十五条的规定，回撤已回采完毕的 6039 工作面设备时，一氧化碳浓度最高达 0.05%（500ppm），工人不同程度出现头疼、恶心等症状，不仅未立即停止作业、排除隐患，而是让工人服用脑立清、葡萄糖、氨酚待因等药物，继续组织工人冒险作业。

（二）内蒙古自治区、赤峰市、元宝山区相关部门。内蒙古自治区、赤峰市、元宝山区相关部门履职不到位，未发现宝马煤矿长期存在的越界违法开采问题。在 2016 年查实宝马煤矿越界开采行为后，监督检查不到位，未能有效制止宝马煤矿越界违法开采行为。

1． 国土资源管理部门。

（1）赤峰市国土资源局元宝山区分局④未认真履行对煤矿开采活动进行监督管理的职责，对宝马煤矿长达 8 年越界违法开采行为和地质勘查中介机构出具的虚假报告失察。在得知宝马煤矿存在越界违法开采行为后，对宝马煤矿越界违法开采行为进行查处时，执法不到位、程序不规范。赤峰市国土资源局元宝山区分局执法监察局于 2016 年 3 月 16 日至17 日在查处宝马煤矿越界违法开采案件时，对越界的时间、范围、规模等问题未深入调查；未按规定对违法开采煤炭数量和价值进行认定，仅凭矿方口头提供的违法开采煤炭数量和价值，实施没收违法所得 145 万元的行政处罚；未按规定将此案件向赤峰市国土资源局报告。 6 月 16 日、 8 月 1 日、 10 月 20 日先后三次到宝马煤矿进行检查，未发现宝马煤矿以回撤设备的名义继续越界违法开采行为。在查实宝马煤矿越界违法开采行为后， 2016 年 4 月 8 日在未对宝马煤矿越界违法开采整改情况进行复查的情况下，做出该矿采矿许可证 2015 年度年检合格的结论。

（2）赤峰市国土资源局未认真履行对煤矿开采活动进行监督管理的职责，对煤矿超层越界开采问题的监督管理工作缺失。对赤峰市国土资源局元宝山区分局履职不力、未能有效制止宝马煤矿以回撤设备的名义继续越界违法开采和违规通过宝马煤矿采矿许可证年检等问题失察。未按规定为赤峰市国土资源执法监察支队配备专业技术人员。对国土资源相关社会中介机构监管不到位，对中介机构出具虚假报告情况失察。

（3）内蒙古自治区国土资源厅未认真贯彻落实矿产资源开发利用有关法律法规， 未认真落实监督指导下级国土资源部门履行行政执法工作职责，对赤峰市国土资源局和赤峰市国土资源局元宝山区分局长期未组织开展煤矿开采活动的监督检查工作等问题失察。对赤峰市国土资源局和赤峰市国土资源局元宝山区分局执法监察人员不足、专业技术力量薄弱、执法监察人员长期被挪用等问题未及时督促整改。

2． 煤矿安全监管部门（煤炭行业管理部门）。

（1）元宝山镇安全监管站未发现宝马煤矿存在的长期越界违法开采的重大隐患，特别是 2016 年初至事故发生，到宝马煤矿现场检查 21 次，未发现该矿在越界区域内继续生产行为。在宝马煤矿回撤设备期间，未按照元宝山区人民政府区长办公会议纪要的要求，对该矿退出回撤执行情况进行监督。

（2）元宝山区安全监管局在重庆市永川区金山沟煤业有限责任公司“10·31” 特别重大瓦斯爆炸事故后，未认真贯彻落实《国家安全监管总局 国家煤矿安监局关于深化煤矿安全生产大检查的通知》（安监总煤监[ 2016]115 号）等文件精神，未针对宝马煤矿开展超层越界等“八查” 为重点内容的安全大检查。未严格执行内蒙古煤矿安监局向元宝山区人民政府送达的《加强和改善安全管理建议书》，参加元宝山区人民政府区长办公会议时，未对宝马煤矿回撤越界区域设备的提议提出反对意见。在未对现场情况进行核实的情况下，就批复同意宝马煤矿越界区域回撤设备的巷道准备工程。2016 年 4 月 14 日至事故发生时，赤峰市煤矿安全监控中心视频监控北片工业视频工控机（Ⅱ）（含宝马煤矿视频监控）系统长时间出现故障，未进行处理。2016 年 6 月 16 日、 10 月 20 日， 两次组织元宝山区相关部门对宝马煤矿进行现场检查时，未对越界区域进行全面检查，对宝马煤矿以回撤设备的名义继续越界违法开采的行为失察。

（3）赤峰市安全监管局对宝马煤矿存在的越界违法开采重大隐患未按规定进行挂牌督办。在重庆市永川区金山沟煤业有限责任公司“10·31” 特别重大瓦斯爆炸事故后，落实《国家安全监管总局 国家煤矿安监局关于深化煤矿安全生产大检查的通知》（安监总煤监[2016] 115 号）文件精神不力，未针对煤矿超层越界等重点内容深入开展安全检查。对赤峰市人民政府交办的宝马煤矿越界违法开采举报件，未下井实地调查核实，便形成报告上报，也未对此问题监督指导元宝山区安全监管局整改落实并挂牌督办。未对元宝山区安全监管局处理宝马煤矿越界违法开采问题进行监督指导。未按规定制定地方煤矿年度监督检查计划③，对地方煤矿疏于监管。

（4）内蒙古自治区煤炭工业局对赤峰市安全监管局落实《国务院安委会办公室关于深入开展安全生产大检查切实加强岁末年初安全生产工作的通知》（安委办明电[ 2016]13 号）、•国家安全监管总局 国家煤矿安监局关于深化煤矿安全生产大检查的通知‣（安监总煤监„ 2016‟ 115 号）等文件精神指导监督不力。 未按照有关规定制定 2016 年度煤矿监督检查计划。

（三） 内蒙古自治区人民政府， 赤峰市、元宝山区和元宝山镇党委政府。

1．元宝山镇党委政府未督促落实煤矿隐患排查治理、专项整治和“打非治违”等工作；对相关部门履行职责情况督促检查不力，对宝马煤矿长期存在越界违法开采问题失察；特别是在内蒙古煤矿安监局查处宝马煤矿越界违法开采后，未落实赤峰市元宝山区人民政府区长办公会议纪要相关要求，对宝马煤矿退出回撤执行情况缺乏有效监督，未制止宝马煤矿继续越界违法开采行为。

2．元宝山区党委政府未认真贯彻落实国家有关矿产资源管理和安全生产法律法规、《国务院安委会办公室关于深入开展安全生产大检查切实加强岁末年初安全生产工作的通知》（安委办明电[2016] 13 号）、 2016 年 11 月 27 日国务院安委会召开的全国安全生产电视电话会议等一系列文件会议精神，未认真贯彻落实内蒙古自治区及赤峰市关于煤矿安全生产工作的部署和要求，未有效监督检查元宝山区人民政府有关部门、元宝山镇党委政府认真履行矿产资源管理、安全生产监管职责。未认真落实内蒙古煤矿安监局向元宝山区人民政府送达的《加强和改善安全管理建议书》，未有效制止宝马煤矿越界违法开采行为，对宝马煤矿以回撤设备的名义继续越界违法开采失察。

3．赤峰市党委政府未认真贯彻落实国家有关矿产资源管理和安全生产法律法规、《国务院安委会办公室关于深入开展安全生产大检查切实加强岁末年初安全生产工作的通知》（安委办明电[ 2016] 13 号）、 2016 年 11 月 27 日国务院安委会召开的全国安全生产电视电话会议等一系列文件会议精神，未认真落实安全生产“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”的要求，未有效督促指导赤峰市人民政府有关部门及元宝山区委政府认真履行职责，对有关部门未发现宝马煤矿长期存在越界违法开采问题、越界违法开采查实后未采取有效措施制止宝马煤矿以回撤设备名义继续越界违法开采的问题失察。

4．内蒙古自治区人民政府未切实加强对煤矿安全生产工作的领导，未有效督促自治区国土资源厅、自治区煤炭工业局依法履行监管职责；未有效督促赤峰市人民政府认真履行煤矿安全生产相关职责。

（四）内蒙古煤矿安监局及赤峰监察分局。

1．内蒙古煤矿安监局赤峰监察分局未认真贯彻上级有关煤矿安全监察工作的安排部署，在宝马煤矿越界违法开采重大隐患查处后，对内蒙古煤矿安监局向元宝山区人民政府下达的《加强和改善安全管理建议书》跟踪督促不力。未认真指导元宝山区安全监管局开展煤矿安全监管执法工作。

2．内蒙古煤矿安监局未认真做好对赤峰监察分局的监督、检查和指导工作；对宝马煤矿越界违法开采重大隐患下达《加强和改善安全管理建议书》后，未及时跟踪元宝山区人民政府落实“将处理意见 2016 年 3 月 31 日前函告我局”的要求。

（五）中介机构。

1．内蒙古天信地质勘查开发有限责任公司未按照有关规定对宝马煤矿井下实际开采情况进行实测，仅凭矿方提供的虚假资料编制了 2014 年度矿产资源储量检测报告，报告内容与实际情况严重不符。

2．赤峰宏远地质勘查有限公司未按照有关规定对宝马煤矿井下实际开采情况进行实测，仅凭矿方提供的虚假资料编制了 2015 年度矿产资源储量检测报告，报告内容与实际情况严重不符。

二、历史上的本周湖北省巴东县辛家煤矿有限责任公司2016年“12·5”重大煤与瓦斯突出事故(死亡11人)

事故的直接原因：

辛家煤矿开采煤层具有突出危险性，+617m采煤工作面位于采动应力集中区，未按规定采取防治煤与瓦斯突出措施，在未消除突出危险的情况下违法生产，割煤机扰动诱发煤与瓦斯突出。

事故的主要教训：

1.煤矿企业。辛家煤矿没有执行停产整改指令，在瓦斯、通风、技术、管理等方面存在重大隐患的情况下，擅自生产。没有落实两个“四位一体”综合防突措施，没有有效处置好+617m采煤工作面发生的瓦斯动力现象，导致发生煤与瓦斯突出事故。

⑴没有执行《防治煤与瓦斯突出规定》。2013年7月2日，相邻开采同一吴家坪组煤层的新家煤矿二号井发生煤与瓦斯突出事故，辛家煤矿没有按照《防治煤与瓦斯突出规定》要求按突出矿井进行管理。2015年11月19日，在+617m南三石门运输顺槽掘进过程中发生响煤炮、卡钻等瓦斯动力现象后，矿井没有按照《防治煤与瓦斯突出规定》的规定重新进行煤与瓦斯突出危险性鉴定，没有按突出煤层管理，没有向有关部门报告。

⑵采掘部署和通风管理混乱。边角煤采区采用明令禁止的前进式采煤和巷道式采煤，没有布置专用回风上山。+660m回风平巷没有按照设计施工到采区边界，+617m采煤工作面采过+660m回风平巷与工作面的联络点后，工作面的回风无法按照设计从+660m回风平巷进入采区回风上山，而是经过采区上部采空区维护巷道（+660－+686区段开切眼、+686－+720区段边界回风上山）回到总回风巷。矿井在+660m回风巷上部违规布置采煤作业点，并利用局部通风机供风，没有形成全风压通风，工作面回风同+617m采煤工作面（事故地点）回风一起经过采空区排入总回风巷。

⑶技术管理混乱。矿井在发生动力现象后，没有编制防突专项设计，编制的+617m采煤工作面排放瓦斯措施严重不符合要求，措施无效。没有测定煤层瓦斯含量、压力等与突出危险性相关的参数，没有采取区域防突措施，没有进行瓦斯排放效果检验，没有坚持使用WTC瓦斯突出参数仪测定瓦斯（无参数测定数据记录），无法确定采煤工作面煤层是否消除突出危险性。

⑷安全管理混乱。矿井实际生产过程中的安全管理人员与文件任命的安全管理人员及职责不一致，部分安全管理人员不清楚自己的管理职责，生产副矿长李辉的安全管理资格在新家煤矿二号井事故后已经被撤销，不具备安全管理资格。+617m采煤工作面的作业工人没有经过岗前培训就上岗作业，部分安全员和瓦检员没有取得特殊工种上岗证，防突队成员进矿后没有进行防突培训，不具备防突的能力。没有配备机电副矿长。

⑸违反监管指令违法生产。9月28日，全省煤矿交叉执法检查时，发现该矿存在“+617m采煤工作面、+660m回风巷未安装甲烷传感器”“+617m采煤工作面利用采空区回风”“未严格执行瓦斯检查制度”等21条隐患，责令矿井停产整改，隐患整改结束后报巴东县安监局复查合格后才能恢复生产。但该矿无视监管监察指令，在隐患未整改到位且未申报巴东县安监局验收的情况下，擅自于10月20日安排人员到+617m采煤工作面采煤。

2.安全监管和行业管理部门。相关监管部门对辛家煤矿日常监管不到位，对辛家煤矿复工复产的审批把关不严，对辛家煤矿被停产整改后擅自组织生产的违法行为失职失察。

（1）镇安监办。镇安监办未组织对该煤矿复工复产检查，对该煤矿擅自组织生产的违法行为不掌握，未认真履行协助县安监局对辛家煤矿进行监管的职责。

（2）巴东县安监局（县安委会办公室）。未严格按照执法计划到辛家煤矿进行安全生产工作检查，在发现该矿存在采掘部署不合理、通风不畅、执行瓦斯监测制度不严等安全隐患后，未认真督促该煤矿整改；辛家煤矿申请复工复产后，县安监局检查人员仅在地面检查，专家虽下井但未到采煤工作面认真检查，在检查人员及专家都未按复工复产验收表的要求逐项对该矿井进行检查的情况下，县安监局批准了辛家煤矿复工复产；执行上级监察指令不力，2016年9月28日，湖北煤监局下达辛家煤矿停产整改的执法文书后，县安监局相关人员仅电话询问该矿负责人整改情况，未到该矿进行核查，未派专人进行盯守，对该矿于10月20日未经验收便擅自组织生产的违法行为失察。

（3）恩施州安监局（州安委会办公室）。对该煤矿复工复产审批流于形式，在未对辛家煤矿复工复产条件和标准进行实质性审核的情况下，仅对复工复产的验收程序进行了审核就批准复工复产，未将辛家煤矿复工复产的情况及时通报州经信委等相关行业管理部门，造成行业监管漏洞；未按鄂安监[2016]20号、48号文和鄂煤监察[2016]121号文的要求，对辛家煤矿进行重大灾害防治和瓦斯治理专项检查；未认真督促执行上级监察指令，仅电话询问了巴东县安监局该煤矿的整改情况，未认真督促县安监局落实停工停产的处理决定。

（4）恩施州经信委。恩施州经信委未按照州委定责切实履行煤矿安全生产责任；未按鄂安监发[2016]20号、48号文和州经信煤[2016]22号文的要求，对煤矿的瓦斯状况进行检查；未按鄂能源煤炭发[2016]79号、98号文的要求，对复工复产的煤矿进行明察暗访。

（5）湖北省能源局。湖北省能源局抓煤矿瓦斯灾害综合治理和对复工复产煤矿开展明察暗访的工作不足。2016年，省能源局会同省安监局、湖北煤监局等部门下发了对煤矿开展瓦斯综合治理以及对复工复产煤矿开展明察暗访的相关文件，省能源局未切实采取相应措施保障相关检查执行到位。

（6）湖北煤矿安监局。湖北煤矿安监局指导地方政府及恩施州、巴东县安监部门抓煤矿安全生产工作方面存在不足，对恩施州安监部门在煤矿安全生产监管方面的履职尽责情况失察。2016年9月，湖北煤监局对辛家煤矿下达停产整改的执法文书后，没有采取措施监督该煤矿落实整改的情况。当年11月，该煤矿负责人向湖北煤监局口头汇报称整改到位后，湖北煤监局没有采取措施核实实际整改情况。

3．党委政府。相关地方党委政府未认真贯彻落实2016年11月27日全国安全生产电视电话会议、11月30日全国煤矿事故警示教育视频会议及12月4日全国安全生产紧急视频会议的精神要求，切实履行对煤矿安全生产工作进行督导的职责，对相关部门对辛家煤矿监管不力的情况失察。

（1）茶店子镇委镇政府。茶店子镇委镇政府对镇安监办工作人员配备不足；对辛家煤矿安全生产的真实状况不掌握，镇领导虽多次到该矿进行安全生产检查，但下井检查少，未能掌握该矿导致事故发生的安全隐患；复工复产验收不严格检查，辛家煤矿向镇政府申请复工复产验收后，镇安监办负责人在仅审核该煤矿申请资料，未到现场检查的情况下，代替分管安全生产的副镇长签字同意验收；对镇安监办履职尽责情况失察，2016年，镇领导带领镇安监办工作人员多次到辛家煤矿公司检查安全生产工作，但未发现该矿存在的安全隐患。

（2）巴东县委县政府。巴东县委县政府对县安监局及下级政府在煤矿安全生产方面履职尽责情况失察。未严格落实联系安全生产工作机制，未及时明确县委领导分工联系安全生产工作。县政府主要领导、分管安全生产工作和包保辛家煤矿的县领导履职尽责不力，县政府主要领导未按照规定每季度到辖区内煤矿下井督查指导安全生产工作，分管安全生产工作的副县长也未认真执行规定每月到辖区内煤矿下井检查，包保辛家煤矿的副县长未按规定到辛家煤矿巡查，未掌握该矿安全生产状况，未督促该矿整改安全隐患。

（3）恩施州政府。恩施州政府在煤矿安全生产工作方面重视程度不够，州分管安全生产工作的领导未严格按文件规定履行职责，到辖区内煤矿下井检查指导安全生产工作不够；对下级政府及州安监局、州经信委履行安全生产监管的情况失察，州分管安全生产工作的领导对安监局在辛家煤矿公司监管上失职的情况不掌握，州分管经济和信息化工作的领导对经信委未按上级文件要求开展瓦斯综合治理及复工复产煤矿明察暗访工作的情况失察。